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药品短缺情况登记表

发布时间: 2018-11-27 点击数:{{ pvCount }} 字体:  

 

药品短缺情况登记表

 

                                                                                                        登    点:                             间:                              号:                  

                                                                                                         填表人姓名:                         联系方式:                        

序号

药品名称

剂型

规格

厂家       

功能主治

短缺开始时间

需求原因

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

  注:1.请填写完整短缺药品信息和个人信息,可将此表电子版发送到ndybjyck@163.COM或邮寄到德市东侨区余复路16

天行商务中心9楼宁德市医保局药械采购监管科收,以便我们及时向您反馈相关情况。

    2.本表可通过福建省药械联合限价阳光采购网(www.fjyxcg.gov.cn)“文件下载”栏下载,或在“药品短缺情况登记”模块直接填报。

表格模板下载: 药品短缺情况登记表(医保局网).doc

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