宁德市医疗保障局关于市人大“千名代表访民情听民生办实事”活动征集第52号建议的答复函

谢建春代表：

　　您好！您在市人大常委会组织开展的“千名代表访民情听民声办实事”活动中提出的有关涉及医保工作建议收悉，现将有关情况答复如下：

　　一、关于转外就医未备案报销比例降点支付问题

　　根据国家、省、市有关深化医改、促进分级诊疗工作部署，为鼓励引导群众留在市内特别是基层医疗机构就医，我市区分不同等级医疗机构实行基本医保差别化报销政策，职工医保报销比例市内比市外高出4-5个百分点，居民医保市内比市外报销比例高出10-40个百分点，对未进行备案而自行到异地医保定点医疗机构就医的参保人员，医保基金按本统筹区规定的转外就医支付标准及特殊门诊待遇支付标准下降5个百分点支付。上述政策通过在统筹区内、外设置不同等级医院待遇差，并实行未备案差别化支付政策，既保持我市城乡居民医保患者合理转诊至市外医院的就医需求，不同等级医疗机构之间也保持适度差距，有利于合理引导城乡居民医保患者就近就医，助推分级诊疗。但群众转外就医意愿除受报销比例差别影响外，还受当地医院诊疗技术水平、交通便利性、医疗机构品牌口碑等多重因素影响，单纯依靠医保差别化支付在控制转外就医方面作用有限。加之我市属于人口净流出城市，异地就医人数比例较省内大多数地市都高，因此，在我市城乡居民未备案市外报销比例已低于市内15-45个百分点的基础上，如再行加大未备案待遇差，将进一步降低异地就医人员待遇水平，影响城乡居民医保参保人员切身利益。尤其在近年来城乡居民医保个人缴费标准逐年提高，国家明确要求居民医保住院待遇“十四五”时期要达到70%左右情况下，有可能引发群众强烈反响，需要审慎对待。因此，在现阶段我市转外就医未备案报销比例降点支付的建议还暂不具备实施条件，请予理解。

　　下一步，在我市定点医疗机构补齐短板，诊疗技术水平逐步提升基础上，我局将结合实际，对转外就医政策做进一步调整完善，届时也请您多给予宝贵意见。

　　二、关于居民医保慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、支气管哮喘封顶线问题

　　根据《宁德市人民政府办公室转发市医改办等部门关于宁德市城乡居民基本医疗保险补充规定的通知》（宁政办〔2015〕237号），我市居民医保慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、支气管哮喘门诊特殊病种起付线300元（其中基层医疗机构不设起付线），社区卫生服务机构(含乡镇卫生院)/县级医院/市级医院/市外医院基本医保报销比例分别为90%、75%、55%、45%，最高政策范围内封顶线分别为0.4万元、0.3万元。政策执行以来，一定程度减轻患者长期门诊治疗所导致的个人负担，减少了小病住院情况及不合理基金支出。您提出提高慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、支气管哮喘的最高政策范围内封顶线的建议，聚焦减轻群众就医负担，是为患病群体提升报销水平的积极呼吁。由于基本医保制度实行“以收定支、收支平衡”，近年来，随着人口老龄化进程加快，城乡居民医疗服务需求日益增长，加之医疗技术水平提升、医保目录扩大、医保待遇稳步提高等多种因素影响，医疗费用持续保持高速增长，特别是近两年来，受新冠疫情、医疗费用刚性上涨等因素，医保基金支出包括特门支出相应呈持续增长态势，我市城乡居民医保基金结余水平下降，运行压力增大，如2021年底我市城乡居民医保基金累计结余可支付月数不足4个月，低于全省平均水平，医保基金压力进一步加大。按照国家、省关于建立完善医疗保障待遇清单制度要求，特殊门诊总体报销比例需不低于70%，根据市医保中心统计数据，我市特殊门诊总体报销比例已达76%，高于国家、省级规定的待遇水平。在我市医保基金结余水平不足、支付能力有限情况下，为确保基本医保基金运行稳定可持续，目前暂不具备提高特殊门诊报销待遇的条件。我局将根据您提出的建议，结合落实我市医保待遇清单制度及医保基金运行情况，适时考虑提升城乡居民特殊门诊封顶线水平。

　　下一步，我局将认真听取吸收代表意见建议，按照国家、省、市工作部署，加强医保基金管理，围绕深化医改，减轻群众医疗

　　费用负担，促进医疗机构发展，在确保医保基金运行安全前提下，审慎论证适时推动城乡参保群众医保待遇进一步提升，更好服务于我市经济和社会发展。

　　衷心感谢您对医保工作的关心和支持！

　　领导署名：陈玉良

　　联 系 人：吴文锋

　　联系电话：2880598

　　宁德市医疗保障局

　　2022年10月12日