宁德市医疗保障局宁德市卫生健康委员会关于进一步调整完善按病种收付费工作的通知

发布时间: 2019-07-29 17:43 来源：宁德市医疗保障局

宁医保〔2019〕81号

市医管中心，各县（市、区）医保局、卫健局，各有关定点公立医院：

为持续深化医保支付制度改革，不断推进完善定点医疗机构按病种收付费工作，逐步解决当前存在的按病种收付费入组率低、退出管理不到位、完成比例较低等问题，根据《福建省医疗保障管理委员会办公室福建省卫生和计划生育委员会关于加强按病种收费管理工作的通知》（闽医保办〔2018〕50号）、《福建省医疗保障管理委员会办公室福建省卫生和计划生育委员会关于省属公立医院第三批按病种收费和支付有关问题的通知》（闽医保办〔2018〕58号）、《宁德市医疗保障管理局宁德市卫生和计划生育委员会宁德市深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于调整完善按病种收付费工作的通知》（宁医保局〔2018〕65号）等文件精神，结合我市工作实际，经研究，决定对现行按病种付费政策作进一步调整完善，现就有关事项通知如下：

一、实施范围

从2019年8月1日起，我市20家县级以上定点公立医院凡临床路径明确、入院第一诊断、主操作符合按病种收付费的基本医保住院患者，均按此次调整后的457个病种执行按病种收付费，未纳入的原有病种不再执行按病种收付费。（实施按病种收付费的定点公立医院见附件1）。

二、政策调整内容

（一）本次按病种收付费病种新增省属公立医院第三批病种71种、调整病种收费标准及增加手术方式41种、删除11种（详见附件2、3），其中省属公立医院第三批新增病种（附件3）待卫健部门临床路径制定下发后执行。

（二）职工医保在职参保人员住院，个人支付定额标准由30%下调至25%，统筹基金支付由70%上调至75%；退休参保人员住院，个人支付定额标准由25%下调至20%，统筹基金支付由75%上调至80%；城乡居民医保参保人员按病种收付费住院报销比例暂按现行政策维持不变。

（三）当病种定额标准扣除住院实际费用后超过或低于（含）定额标准30%的，退出按病种收付费，参保人员和基本医保均按原有项目收费方式结算。

（四）2019年8月1日前已入院未出院且执行按病种收付费的参保患者，若该病种不在此次调整后的按病种收付费范围，则退出按病种收付费仍按原收费方式结算；若该病种属于此次调整后的按病种收付费范围，参保患者实行调整后按病种收付费政策。

（五）确因严重合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，参保患者不纳入或中途退出临床路径和按病种收费管理的，均纳入退出率计算，仍按原付费方式结算，各病种退出率合计应严格控制在20%以内。

（六）各定点医疗机构要参照闽卫医政函〔2017〕134号规定，制定本院具体退出流程，并对不纳入和退出病例进行审核分析，对不纳入及退出原因不合理、退出流程不规范的，一经查实，对按项目收费高于按病种收费标准的差额医保基金不予支付；对主诊断或主操作不符合按病种收费的病例，按病种收费高于按项目收费的差额医保基金不予支付。

（七）自2019年8月1日起，参保患者凡纳入按病种收付费管理的，由医疗机构向患者提供《宁德市按病种收付费治疗告知书》（详见附件4），不再与患者签订《知情同意书》。

（八）定点医疗机构应向纳入按病种收付费管理的参保患者提供按病种收付费专用发票，不再出具分项目的具体“费用清单”，但仍应向医保经办机构传送项目费用清单等信息，参保患者同时参加商业保险的，可凭按病种收付费专用发票向商保公司申请商业保险理赔。

三、相关要求

（一）推进按病种收付费工作是深化医保支付制度改革，规范医疗服务行为的必然要求，同时事关世行贷款考核指标能否如期实现，尤其在当前我市面临此项工作完成情况全省滞后形势下，各定点医疗机构应将推进按病种收付费工作切实摆上重要位置，要建立院长负总责，分管副院长直接抓，临床、医技、药剂、设备等各相关科室密切配合的联动机制，形成工作合力，根据卫健部门公布的临床路径并结合本院实际，进一步细化各病种治疗临床路径，严格退出管理，优化诊疗流程，要将按病种收付费纳入本院绩效考核与薪酬分配，通过建立有利于促进按病种收付费工作的激励约束机制，更好激发医务人员内生动力。

（二）市、县两级卫健、医保部门要建立健全相关考核评价体系，加强对各定点医疗机构执行按病种收付费工作的监督管理，不定期开展现场督查与专项稽核，及时掌握政策落实情况，督促解决存在问题。从2019年起，将定点医疗机构执行按病种收付费情况纳入县域紧密型医共体医保总额打包考核，提高市属医院院长年度绩效考核指标中按病种收付费考核分值，充分发挥考核指标的引领导向作用，逐步提高按病种收付费出院人数占医院总出院人数的比重。

（三）建立健全按病种收付费动态跟踪监测机制，市医保局从2019年8月起，每半年开展一次按病种收付费情况评估分析，每季度对各定点医疗机构按病种收付费开展情况进行通报，并将评估结果作为调整完善我市按病种收付费政策的重要依据。对实际费用普遍高于收费标准且确实合理的，适时调整收费标准；对实际费用明显低于收费标准的，如因收费标准测算制定偏差产生的结余，适时调整收费标准；对医疗机构优化临床路径、强化内部成本控制，在不影响实际治疗效果前提下合理控费产生的结余，可归医疗机构留用。

（四）各有关定点公立医院要将每季度按病种收付费工作的执行情况与意见建议（详见附件5），于每季度末的下个月15日前（2019年第三季度报送8-9月份统计数据）报送市医保局基金管理与政策法规科，纸质版（经医院负责人签字并加盖公章）传真至2096366，电子版一并发送至邮箱ndybjjjk@163.com。