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《宁德市医疗保障局关于进一步加强医保基金管理确保基金安全运行的意见》政策解读

发布时间: 2019-12-06 点击数:{{ pvCount }} 字体:  

   提高医保基金使用绩效,确保基金运行平稳可持续、经前期充分调研酝酿,2019年11月21,宁德市医疗保障局出台《关于进一步加强医保基金管理确保基金安全运行的意见》(宁医保〔2019〕128号)(以下简称《意见》),现将《意见》解读如下:

  一、政策形成背景

  今年以来,市医保局认真贯彻落实国家、省、市医改工作部署,不断健全完善基本医保制度体系,稳步提高医保待遇水平,城乡参保群众医疗保障获得感显著增强,但受多种因素影响,医保基金运行风险明显上升,安全运行压力增大,特别是在福鼎、霞浦等7个县域紧密型医共体首次实施医保基金总额打包支付后,对全市医保基金管理提出了新的更高要求。为提高医保基金使用绩效,确保基金运行平稳可持续,2019年8-10月,由市医保局主要领导带队,分组赴各县(市、区)开展深入调研,了解我市医保基金管理过程中存在的问题与不足,广泛听取定点医疗机构及有关部门意见建议,结合我市实际,几经易稿制定出台《意见》,成为我市今后一段时期改进和加强医保基金管理工作的指导性文件。

  二、主要内容

  《意见》全文共七条14点,针对我市当前医保基金管理出现的新形势、新问题,提出了更有针对性的政策措施,包括了以下几个方面:

  一(第1点)、充分认识加强医保基金管理的重要性和紧迫性

  管好用好医保基金,确保基金运行安全可持续,对巩固基本医保制度体系,维护参保人员切身利益具有十分重要现实意义,市、县两级医保部门要将加强医保基金管理、维护医保基金安全作为责无旁贷的使命与任务摆上重要位置,强化组织领导、落实主体责任、健全奖惩机制,各定点医疗机构要自觉维护基金安全运行,切实履行定点医疗机构职责,把医保基金管理的各项政策措施不折不扣落到实处。

  二(第2点)、持续巩固扩大基本医保参保覆盖面

  市、县两级医保部门要会同地方政府、税务部门加大医保政策宣传与医保基金征缴力度,发挥征缴稽核作用,坚决杜绝违规缓缴、减免、拖欠保费及虚假挂靠参保等行为,不断巩固扩大基本医保参保覆盖面,确保依法按时足额征收基本医疗保险费用,实现应保尽保,应收尽收。

  三(第3-4点)、建立健全医保基金风险预警机制

  强化医保基金收支预算管理,完善数据统计与报表分析制度,提高基金预算编制水平;健全医保基金运行监测指标体系基金支出异常的定点医疗机构,加强风险防控,及时解决存在问题,进一步完善定点医疗机构协议管理。

  四(第5-8点)、规范做好县域紧密型医共体医保总额打包支付

  从强化县级总医院主体责任、建立健全医共体运行和绩效评价考核制度、加强基层医疗机构管理、提升医保靠前服务水平四个方面对县域紧密型医共体医保总额打包支付工作提出指导性要求,严格执行“统一预算、总额预付、超支不补、结余留用”的医保基金总额打包,加强对基层医疗机构药品耗材采购和门诊特殊病种管理,指导督促各县域医共体不断改进管理水平,提升医疗服务能力。

  五(第9点)、深入推动医保支付方式改革

  市、县两级医保部门及有关定点医疗机构要持续推进按病种收付费工作,切实加强按病种收付费工作领导,规范临床路径执行,提升医疗服务质量,加强病案管理信息化、标准化建设,使按病种收付费成为创新医保支付方式改革、控制医疗费用不合理增长的有效举措。

  六(第10点)、对定点医疗机构实施严格监管

  严格落实定点医药机构稽核监管,结合常态化开展打击骗保专项行动,建立医保基金欺诈防范机制,持续提升医保稽核精细化与专业化水平,通过建立“黑名单”制度,与“两定点”协议管理相结合,构建不敢骗、不能骗、不想骗的长效监管机制。

  七(第11-13点)、全面加强医保政策落实与内控管理

  从完善内控管理制度、严格落实协议管理、压紧压实监管责任三个方面提出具体要求,明确各县(市、区)医保局局长、医保管理部主任(负责人)作为第一责任人,切实加强对医保基金管理工作的指导、协调与管理,形成部门之间、岗位之间、业务之间相互制衡、相互监督的内控机制,确保维护积极基金安全各项要求切实落到实处。

  三、主要亮点

  (一)我局成立以来首个加强医保基金管理的指导性文件。

  加强医保基金管理工作事关医保制度可持续与群众切身利益,是医保部门的主责主业,也是定点医疗机构健康发展所需,此次《意见》于全省各设区市率先出台,是宁德市医保局贯彻落实“不忘初心,牢记使命”主题教育要求的重要实践,是经过深入调研讨论后形成的我局首个改进和加强医保基金管理的具体文件,对下一步实现医保基金精细化管理提供根本遵循。

  (二)提出“组合拳”式综合配套管理措施。

  《意见》较为全面系统提出加强基金管理的综合配套措施,从提高思想认识、巩固扩大参保覆盖面、建立健全风险预警机制、改进医共体打包支付、推进支付方式改革、加强基金监管等方面打出一系列“组合拳”,进一步增强医保基金管理的协调性、统筹性与可操作性。

  (三)全面建立医保基金风险预警机制

  《意见》提出全面建立健全医保基金风险预警机制,明确从2020年1月起,由市医管中心对全市当期医保统筹基金运行状况进行逐月统计分析,并按季度报告市医保局;县级医保部门要有专人定期分析本区域基金运行情况。通过有效风险预警,将基金支出异常的定点医疗机构纳入防控重点,必要时采取下调医保基金定额、降低考核等级等措施,在定点服务协议中进行严格管理。

  (四)突出县级总医院打包基金管理主体责任

  实行县域紧密型医共体医保总额打包是深化医改、促进医共体建设的重大举措,但目前部分县级总医院仍存在总院内部管理体制尚未理顺,总院缺乏主体责任意识、管理缺位等问题,《意见》明确,各县级总医院对县域内医保打包基金合理使用、安全运行负总责,要深化内部管理体制改革,将医共体各成员单位医保基金拨付使用全部纳入医共体统一管理,结合开展药品“4+7”集中采购、按病种收付费等工作加强医疗费用管控,提高全员成本意识,强化临床科室责任。

  (五)实行总院对基层医疗机构预算管理

  基层医疗机构取消医保总额控制后,县级总医院如何在医保总额打包情况下实现对基层医疗机构的有效管理,成为亟需解决的重要课题,为解决这一矛盾,《意见》强调,基层医疗机构取消医保总额控制后,要依托预算管理手段,严格考核基层医疗机构预算执行情况,连同基层医疗机构门诊和住院次均费用、药占比等作为重要考核指标,与基金拨付挂钩。

  (六)对定点医药机构稽查监管提出更高要求

  为持续提升医保稽核精细化与专业化水平,巩固打击欺诈骗保高压态势,杜绝医保基金不合理支出,《意见》强调,从2020年起,对首次查实违规行为的定点医疗机构,所涉违规金额予以拒付处理,对发生重复违规行为的,除拒付违规医疗保障基金外,同时处以不低于二倍违规金额的罚款,并提请卫健部门对医疗机构负责人进行严肃问责。

  下一步,宁德市医疗保障局将进一步制定责任清单,将《意见》所涉任务细化分解到具体单位和具体责任人,确保《意见》各项要求落细落实。

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