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《宁德市医疗保障局 宁德市财政局关于调整完善生育保险政策有关事项的通知》政策解读

发布时间: 2020-12-22 点击数:{{ pvCount }} 字体:  

  近日,市医保局 市财政局联合下发《关于调整完善生育保险政策有关事项的通知》(宁医保〔2020〕138号),从2021年1月1日起对我市生育保险政策进行调整完善,现将该政策解读如下。

  一、政策调整背景

  根据国务院办公厅《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)部署要求,我市从2020年1月1日起实行生育保险和职工基本医保合并实施,为进一步建立健全“两险合一”制度体系和运行机制,完善我市城镇职工生育保险待遇政策,做好生育医疗费用省内异地联网刷卡结算工作,提升生育保险经办服务水平,参照全省大多地市普遍做法,经研究,决定于2021年1月1日起对我市现有生育保险待遇政策进行调整。

  二、政策调整内容

  《通知》对生育的门诊和住院报销待遇做了如下调整:

  (一)调整门诊限额补助内容

  为更好实现全省生育保险门诊医疗费用“一站式”结算,减轻群众垫资跑腿负担,《通知》明确将属于门诊费用的门诊流产(引产)以及门诊计生手术与门诊产前检查费用合并实行限额补助,即按规定参加我市生育保险,且符合国家和我省计划生育政策的分娩、妊娠终止、实施计划生育手术的单位在职女职工,生育保险门诊产前检查费用、门诊流产(引产)、门诊计生手术合并实行限额补助,限额封顶标准为每人1200元。合并限额补助后,参保人员可以根据自身实际情况选择门诊或住院就诊,按规定享受生育保险相关待遇。同时,依托省内异地联网刷卡结算系统,参保人员按规定进行生育保险产前登记后,可实现全省定点医疗机构门诊医疗费用直接刷卡结算。

  (二)调整住院待遇算法标准

  按照省医保局、省财政厅关于生育保险与职工基本医疗保险“两险合一”后生育保险待遇统一执行城镇职工基本医保相应待遇政策的工作要求,《通知》中明确将我市生育住院医疗费用由以往按生育类别实行分类定额管理调整为生育住院医疗费用按照我市城镇职工医保住院待遇执行。参保人可根据实际住院医疗费用支出情况按规定享受生育医疗费用报销,不受原来按生育类别限额限制。

  三、工作要求

  《通知》要求,市医保中心要抓紧及时完成医保信息系统改造,指导相关定点医疗机构及时做好医院HIS系统的衔接改造,并出台生育保险具体经办细则,做好政策调整后生育保险基金运行情况的统计、分析、监测,确保调整后生育保险政策顺利实施及基金运行稳健可持续。市、县两级医保经办机构要进一步加强服务能力建设,对政策执行过程中出现的投诉、纠纷,要负责做好沟通解释,有效化解群众疑虑,妥善处理群众诉求。医保部门将持续跟踪调整后生育保险政策执行情况及基金运行情况,适时调整完善相关待遇政策及经办服务。

  四、举例说明

  以顺产生育为例:我市生育保险参保人员小宁在宁德市医院住院顺产生育,共花费6000元(其中医保政策范围内费用5000元),按照原政策享受顺产定额报销3000元,自费3000元;按照新政策(参照我市在职城镇职工基本医保住院待遇执行),可以报销3744元((5000-起付线840)*报销比例90%),自费2256元,和原政策相比小宁多报销了744元,个人负担下降近25%。

  (因医院等级不同、年度住院次数和市内市外发生费用的起付线和报销比例不同,这里仅用宁德市医院第一次住院举例)

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