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《宁德市医疗保障局关于调整城乡居民大病保险有关政策的通知》政策解读

发布时间: 2020-12-29 点击数:{{ pvCount }} 字体:  

  为进一步健全我市医疗保障体系,持续巩固现有城乡居民医疗保障待遇水平,减轻参保人员特别是大病患者的医疗费用负担,结合医保基金承受能力,经市政府专题会议研究同意,近日,市医保局下发《关于调整城乡居民大病保险有关政策的通知》(宁医保〔2020〕151号)(以下简称《通知》),从2021年1月1日起,调整完善我市城乡居民大病保险待遇政策。现将《通知》解读如下。

  一、政策出台背景

  近年来,随着我市城乡居民基本医保筹资水平逐年提高,我市加大了对包括大病保险在内的各项医保待遇政策的保障力度,出台了全面取消大病保险封顶线,下调大病保险起付线,提升分段报销比例等相关政策,城乡居民参保人员大病保险保障水平大幅提升,据统计,我市城乡居民大病保险2018年赔付支出1.73亿元,2019年赔付支出3.22亿元,群众医疗保障获得感与满意率全面提升,但群众报销水平提升的同时,医保基金支出压力也在迅速加剧,特别是2019年以来,我市城乡居民大病保险连续两年出现超赔情况,影响大病保险待遇政策的可持续性与医保基金运行安全,因此,有必要对我市现有城乡居民大病保险待遇政策进行适当调整,以确保医保基金运行安全。

  按照医保基金“以收定支、收支平衡”原则,为最大限度保障大多数参保患者报销水平,同时确保基金长期可持续运行,经报请市政府研究决定,于2021年1月1日起正式实施调整后的城乡居民大病保险政策。

  二、执行时间

  2021年1月1日-2022年12月31日。

  三、主要内容

  《通知》明确2021年度城乡居民大病保险起付线、分段区间、报销比例及封顶线标准:

  (一)起付线

  根据《福建省医疗保障局 福建省财政厅 国家税务总局福建省税务局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(闽医保〔2020〕68号)文件规定,我省大病保险起付线统一至上年度居民人均可支配收入的一半,低于该水平的可不做调整。根据我市统计局公布的《2019年宁德市国民经济和社会发展统计公报》,2019年我市居民人均可支配收入为26972元,我市城乡居民2020年大病保险起付线已按规定调整至13486元()。

  由于统计局公布上年度居民人均可支配收入数据存在滞后性,为便于政策执行,2021年大病保险起付线仍沿用2020年起付线标准,即年度内在定点医疗机构住院、门诊特殊病种就医发生的累计符合医保政策范围内医疗费用6万以下、医保政策范围内住院医疗费用个人负担13486元,后每年1月1日调整一次,调整为市统计局截止调整日已公布年度居民人均可支配收入一半。

  (二)分段区间及报销比例

  根据《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2020〕24号)“巩固大病保险保障水平,全面落实起付线降低并统一至居民人均可支配收入的一半,政策范围内支付比例提高到60%”要求,《通知》进一步简化报销区间的设置,从原政策的四个分段区间调整为三个分段区间,按照参保群众大病就医医疗费用负担梯次减负原则,报销比例在保证国家规定60%的基础上略有提升,即:我市城乡居民参保人员年度内累计医保政策范围内医疗费用6万以下、医保政策范围内住院医疗费用个人负担超过起付线(2021年为13486元,后每年随之调整)部分(以下简称“基本段部分”),报销60%,医保政策范围内6万以上至20万元区间的,报销65%,医保政策范围内20万以上至80万元,报销70%,通过60%、65%、70%的分段设置,加大对高费用段医疗费用的倾斜保障。

  (三)封顶线

  按照医保“保基本、广覆盖”基本原则,在新年度大病保险政策设置时,我市参照全省大部分地市做法,根据基本段及商保段基金支出人群分布对封顶线进行了合理评估并适当设置,大病保险总封顶线为医保政策范围内80万元,同时,基本段部分享受大病保险的实际报销设置年度不超过8000元封顶线。在满足绝大部分参保人医疗保障需求的基础上,提升基金使用质效,确保基金安全可持续。

  (四)贫困人口

  为持续巩固脱贫攻坚成果,按照医保发〔2020〕24号文件“继续加大对贫困人口倾斜支付,脱贫攻坚期农村建档立卡贫困人口起付线较普通参保居民降低一半,支付比例提高5个百分点,全面取消建档立卡贫困人口封顶线”要求,《通知》中明确贫困人口(指特困供养人员、建档立卡贫困人口和低保对象)起付线为普通参保人一半(2021年为6743元,后每年1月1日随之调整)、报销比例各段较普通参保人提高5个百分点并不设封顶线,体现对贫困人口待遇政策倾斜。

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