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市医保局召开全市医保系统“深学争优、敢为争先、实干争效”行动部署（视频）会

　　3月17日上午，市医保局召开全市医保系统实施“深学争优、敢为争先、实干争效”行动部署（视频）会，市医保局、市医保中心、市医保稽核与信息中心领导班子及各科室负责人在主会场参会，各县（市、区）医保局、医保管理部领导班子、各科室负责人在分会场通过视频连线参会。 　　市医保局党组成员、副局长吴凌宇传达学习了省、市“深学争优、敢为争先、实干争效”行动动员部署会议精神，解读了《中共宁德市医疗保障局党组关于实施“深学争优、敢为争先、实干争效”行动的工作方案》。 　　市医保局党组书记、局长陈玉良就全市医保系统贯彻落实“深学争优、敢为争先、实干争效”行动进行全面部署。 　　陈玉良指出，要提高思想认识，深刻领会实施“三争”行动的重要意义。实施“深学争优、敢为争先、实干争效”行动，是深入学习贯彻党的二十大精神、深学细照笃行习近平新时代中国特色社会主义思想的实际行动，是全力服务保障高质量发展、顺利完成全年目标任务的必然要求，是提振干部队伍精气神、推动工作落地落实的现实需要。全市医保系统要迅速将思想认识和实际行动统一到省委、市委的部署要求上来，以实施“三争”行动为契机，以“开局就是决战、起步就是冲刺”的劲头，迅速掀起实施“三争”行动的热潮。 　　陈玉良强调，要以“三争”行动为载体，全面激发干事创业动能。一要深学细悟，凝聚“争优”的动力。要在全系统大兴学习之风，在学思践悟习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神上走前头、当先锋、做表率，结合即将开展的党内主题教育、党风廉政警示教育，坚持领导带头学、支部定期学、线上动态学、现场参观学、专家辅导学相结合，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。要立足医保工作实际，常态化开展分阶段、分层次、分专题干部教育培训，长效化举办岗位大练兵活动，科学化制定专业化知识培训体系，不断加强干部思想淬炼、政治历练、实践锻炼、专业训练，切实将学习成果转化为推动医保事业发展的能力，努力在理论联系实际、理论指导实践中创造优异成绩。二要敢为善为，点燃“争先”的干劲。要坚持以问题为导向，大力弘扬“弱鸟先飞、滴水穿石”精神，把医保工作放在全省、全市大局中审视、谋划和推进，紧扣完善医保制度体系建设、药品耗材集中带量采购、医保支付方式改革、医疗服务价格调整、医保基金监管、医保经办服务等重点工作，勇挑重担走前头、敢于担当破难题，找准症结、主动出击，迎难而上、大胆创新，推动医保、医疗、医药协同发展、治理。三要实干笃行，创新“争效”的方式。要坚持以人民为中心的发展思想，大力弘扬“马上就办、真抓实干”优良作风，立足主责主业、聚焦提质增效，在务求创新、追求卓越上见实效，用创新的手段解决问题、推动工作，不断激发内在活力，在推动医疗保障事业高质量发展中争先进位、再创佳绩。 　　陈玉良要求，要精心组织、统筹推进，确保“三争”行动落实落细。一要加强组织领导。局领导班子要带头抓谋划、抓调度、抓落实，各直属单位、派出机构负责人要亲自抓、具体抓、直接抓，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。二要细化工作安排。要认真梳理年度重点工作清单，研究具体工作措施，抓住重点，突破难点，打造亮点，筛选、培育可以争先创优的项目、打造自身特色品牌。还要加大对行动实施进展、经验做法、先进典型和显著成效的宣传力度，充分展现全市医保系统“争”的精神、“争”的劲头、“争”的成果。三要严明考核奖惩。市局办公室要加强督促检查、跟踪问效和成效考评，将行动开展情况纳入年度内部绩效管理方案，并作为干部年度考核、评优评先、晋升职级、提拔使用的重要参考，激励干部职工主动担当作为，营造积极营造比学赶超、奋勇争先的浓厚氛围。 　　 [查看详情]

宁德市医疗保障基金中心关于招聘12345医保专线话务员的公告

　　根据工作需要，我中心拟招聘1名劳务派遣人员，主要从事12345医保专线话务工作，现将有关招聘专业条件公告如下： 　　一、招聘条件 　　1. 拥护中国共产党领导，遵守国家法律、法规； 　　2. 服从领导和组织安排，善于沟通，有良好的语言组织表达能力，普通话标准，口齿伶俐； 　　3.具有高度的责任心，能吃苦耐劳； 　　4. 身心健康，具备正常履职的身体条件和心理素质； 　　5. 品行端正，无违法违纪行为或其他社会不良记录。 　　二、招聘专业、计划人数 　　代码 　　招聘岗位 　　年龄 　　学历 　　招聘人数 　　专业 　　备注 　　001 　　话务员 　　40周岁以下 　　大专及 　　以上学历 　　1名 　　不限，医疗卫生专业优先。 　　每班次8个小时，24小时轮班制，每周可休息2天。 　　注：年龄计算截至2022年12月31日。 　　三、报名办法 　　2023年3月24日（上午8:30-11:30，下午：15:30-17:30），在宁德市东侨开发区余复路16号天行商务中心8层宁德市医疗保障基金中心806室进行现场报名。应聘人员提供《宁德市医疗保障基金中心招聘劳务派遣人员考试报名表》《无违法违纪行为或其他社会不良记录承诺书》（现场填写）、身份证原件及复印件1份、毕业证书原件及复印件1份、近期1寸正面免冠红底照片1张。 　　四、工作待遇 　　试用期满（1个月，月薪2500元），经考核合格者，签订劳动合同；考核不合格者，终止用工关系。 用工人员实行劳务派遣制，与劳务派遣公司签订劳动合同，办理劳务派遣手续，办理“五险一金”，年工资总额70000元（含“五险一金”等福利）。 　　五、其他事宜 　　1.报名者应认真核对岗位招聘条件，提交的报名信息及材料应当真实、准确、完整，否则承担不利后果。 　　2. 具有下列情形之一的不得报名：曾受过刑事处罚、劳动教养的；有违法违纪受过处罚、处分或涉嫌违法违纪正在接受审查尚未作出结论的；曾被开除公职、开除学籍的；人民法院通过司法程序认定失信被执行的；道德败坏、有流氓、偷窃等不良行为的；以及有法律、法规规定不得聘用的其他情形的人员。 　　3.本着“公开、公平、公正”的原则，本次招聘的流程为：报名登记→签订承诺书→资格审核→面试→体检（参照公务员录用体检标准）→试用→签订聘用合同。 　　4.面试时间另行通知，请报名人员关注手机信息并保持电话畅通。 　　5.未尽事宜，由中心办公室负责解释。 　　联系人：郭女士、王先生，联系电话（工作时间）：0593-2821093。 　　宁德市医疗保障基金中心  　　2023年3月20日     　　 [查看详情]

宁德市医疗保障局转发福建省医疗保障局关于调整规范城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种种类的通知

　　市医保中心，各县（市、区）医保局、医保管理部、各有关定点医疗机构： 　　现将《福建省医疗保障局关于调整规范城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种种类的通知》（闽医保〔2023〕5号）转发给你们，并结合我市实际提出以下贯彻意见，请一并遵照执行。 　　一、调整后（含新增）门诊特殊病种按照我市现有城乡居民医保门诊特殊病种起付线标准、报销比例、最高支付限额（最高支付限额为医保政策范围内费用,与其他特门和住院费用合并计算）等待遇执行。新增“精神分裂症”特殊病种参照我市“重性精神病”特殊病种，最高支付限额8000元。新增“学生意外伤害”、“尘肺病”、“儿童康复治疗”特殊病种，最高支付限额6万元。调整后我市居民医保门诊特殊病种种类及最高支付限额详见附件。 　　二、市医保中心要按照文件要求组织做好医保信息系统改造及特殊病种备案审批等经办服务事项，确保政策于2023年2月1日如期落地。市、县两级医保经办机构要加强城乡居民医保门诊特殊病种政策宣传，积极回应社会关切，同时，要进一步加强基本医保门诊特殊病种经办管理与基金支付，密切关注居民医保门诊特殊病种扩大后城乡居民医保基金支出情况，做好基金运行分析监测，确保医保基金运行安全。 　　三、各有关定点医疗机构要进一步规范医疗服务行为，严格按照医疗诊治技术规范进行诊治，严格执行各门诊特殊病种医保可支付范围的用药与诊疗项目规定，在保障参保人员门诊特殊病种合理治疗需求的同时，确保医保基金使用合理规范。 　　附件：我市城乡居民医保门特病种种类及最高支付限额 　　宁德市医疗保障局     　　2023年1月13日     　　 [查看详情]

《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》政策解读

　　近日，国家医保局、财政部联合制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（以下简称《奖励办法》），该办法将于2023年1月1日正式施行。现就《奖励办法》解读如下。 　　一、《奖励办法》出台背景 　　国家医保局成立以来，坚决贯彻党中央、国务院决策部署，始终把维护医保基金安全作为首要任务，不断探索创新基金监管方式，积极鼓励和支持社会各界参与基金监管。2018年11月，国家医保局会同财政部联合印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（以下简称《原奖励办法》），建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。 　　该制度在发动社会力量参与基金监管、维护医保基金安全等方面发挥了重要作用。目前，全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团均建立了相应举报奖励制度，促进了政府监管和社会监督的良性互动，营造了基金监管社会共治、共享良好氛围。广大群众监督意识不断提升，积极参与医保基金监管，各地举报奖励人次、奖励发放金额、查处违规金额逐年增加，社会监督对打击欺诈骗保的作用日益显著。各级医保部门先后奖励举报人2570余人次，发放举报奖励近500万元，天津、浙江、广西等三省（区、市）单人次获最高奖励10万元，根据相关群众举报线索查实并追回医保违规金额1.58亿元。 　　近年来，随着全国基金监管工作深入推进，基金监管领域的法律、法规不断完善，特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法规、规章的出台，全面构建包括社会监督在内的立体式基金监管体系，同时明确将所有违法违规使用医保基金行为纳入举报范围。为进一步适应基金监管新形势，充分发动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管，持续强化社会监督作用，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，国家医保局联合财政部根据相关法律法规，结合各地举报奖励工作实际情况，对《原奖励办法》进行了修订。 　　二、《奖励办法》主要内容及其目的意义 　　《奖励办法》作为《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》的配套文件，共十五条，规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围，以及奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回等内容，同时也充分体现了在深化有奖举报制度、鼓励群众参与监督等方面的考虑。 　　（一）切实扩大范围、提高标准，积极鼓励人民群众参与社会监督。 　　随着我国打击欺诈骗保的力度持续加大，“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，部分骗保行为由台前转入幕后，逐渐向过度诊疗、超标准收费等违规行为转变。医保领域的违法违规问题手段更加隐蔽、造假更加专业、形式更加多样，仅仅依靠医保部门单方面力量，很难发现这些“穿上隐身衣”“躲进青纱帐”的变异骗保行为。为进一步调动群众举报积极性，扩大群众举报范围，持续强化社会监督对打击违法违规问题的重要作用，切实织密基金监管网，有效构建社会共治格局，《奖励办法》明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，充分发挥奖励激励作用，积极鼓励、引导群众参与社会监督。 　　（二）坚持畅通渠道、优化流程，有效方便人民群众参与社会监督。 　　为方便群众举报，各级医保部门对外公布了互联网、电话、传真、邮寄等多种举报渠道，举报人可以根据自身实际，选择任何一种途径进行举报，均符合领取奖励的基本条件。在实际工作中，医保部门应当对接收的举报信息进行登记，对举报线索实施全过程管理，并严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定进行处理，同时还应按照《奖励办法》相关规定简化流程、开辟便捷的奖励兑付渠道，最大限度规范、方便举报人领取举报奖励。此外，为配合《奖励办法》的颁布实施，国家医保局专门在国家医疗保障信息平台开发运用了举报投诉管理系统，力求对各渠道举报线索进行全流程、全链条、全方位精准管理，一方面对各地投诉举报实施全流程管理，避免群众举报“石沉大海”，确保凡举必查；另一方面及时督导各地医保部门按时、足额发放举报奖励，确保应奖必奖。目前，该系统已在河北、浙江、江西三省开展试点，条件成熟后将在全国推广使用。 　　（三）强化案件保密、信息安全，坚决保障人民群众参与社会监督的权益。 　　《奖励办法》强调依法保护举报人合法权益，各级医保部门应当对举报人的信息予以保密，不得将举报人个人信息、举报情况等泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员。在实际工作中，群众举报可以实名，也可以匿名。医保部门鼓励举报人实名举报，举报人实名举报的，举报时应提供本人真实身份信息和真实有效的联系方式。医保部门对实名举报人的信息予以严格保密。举报人匿名举报并且有领取奖励意愿的，可以在医保部门通知领取奖励后（举报时提供了真实有效的联系方式），及时提供本人身份证明、银行账户等相关资料，以便医保部门核实后兑现奖励。针对匿名举报的奖励发放程序，各省级、市级医疗保障行政部门和财政部门在制定实施细则时，可作出具体规定。 　　（四）严格举报查处、奖励审核，正面引导人民群众参与社会监督。 　　举报人应当对举报内容及其提供材料的真实性负责，捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，应当依法承担相关法律责任。医保和医疗从来都不是对立关系，二者相互依存、相互制约、协同发展，共同为维护人民群众身体健康而努力。我们在鼓励群众举报违法违规使用医保基金行为的同时，强调要依法保护定点医药机构的合法权益。针对相关举报线索，医保部门要全面核查、深入分析、去伪求真，既不能泛泛而查、浅尝辄止，也不能对被举报对象作有罪推定，更不能滥发、乱发举报奖励。《奖励办法》规定医保部门发放举报奖励应当进行严格审核，针对举报人通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，明确医保部门有权收回奖励并依法追究相关人员责任，以此促进人民群众依法举报、合法举报。 　　三、其他事项说明 　　（一）举报人向医保经办机构举报是否可获得奖励？ 　　在实际工作中，举报人可能无法准确区分医保行政部门和医保经办机构，所以在举报违法违规使用医保基金行为时，存在直接向医保经办机构进行举报的情况。这种情况下，如果医保行政部门已委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该按照相关流程处理举报；如果医保行政部门未委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该引导举报人向医保行政部门举报或者向医保行政部门移交相关举报材料。因此，举报人向医保经办机构举报符合领取奖励的基本条件。 　　（二）社会监督员举报是否可以获得奖励？ 　　《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》指出，建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关文件规定，医疗保障行政部门和经办机构应通过聘请社会监督员等方式对定点医药机构进行社会监督。从目前规定看，社会监督员举报属于社会监督的范畴，因此符合领取奖励的基本条件。 　　（三）异地就医直接结算涉及的基金损失是否纳入案值计算？ 　　纳入。按照相关医保政策，异地就医直接结算实行就医地监管、投诉举报处理遵循属地管理原则。《奖励办法》规定举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门负责发放，对符合奖励条件的举报人应当按照案值的一定比例给予奖励，同时指出案值是指举报事项涉及的应当追回的医保基金损失金额，该概念已实际包含了异地就医直接结算涉及的基金损失。 　　（四）具体奖励标准如何制定？ 　　《奖励办法》规定了奖励金额的上限和下限，因考虑到各地经济发展水平不一致等因素，未对具体奖励标准作统一规定，各省级、市级医疗保障行政部门和财政部门，可结合当地实际情况，在本办法框架内针对奖励标准作出具体规定。各地在制定具体奖励标准时，可结合举报线索对案件查处的价值不同、违规处理的方式不同（协议、行政、司法等处理方式）、违规金额的数量不同、违法违规行为的性质不同等情况分别设定奖励标准。 [查看详情]