关于调整完善按病种收付费工作政策解读

近日，宁德市医疗保障管理局 宁德市卫生和计划生育委员会 宁德市深化医药卫生体制改革领导小组办公室印发《关于调整完善按病种收付费工作的通知》。现对文件出台背景及主要内容解读如下：
一、文件出台背景
为进一步深化医保支付方式改革，推进按病种付费结算，根据《宁德市卫计委 宁德市医改办 宁德市发改委 宁德市财政局 宁德市医保局关于印发世界银行贷款中国医疗卫生改革促进项目宁德市项目方案的通知》（宁卫综〔2017〕51号）及2018年度市属公立医院院长绩效考核指标的要求，2018年市、县公立医院按病种收付费病例数应占出院总病例数20%，到2020年该指标要达到50%。从我市2015年以来开展此项工作实际来看，虽然取得一定成效，但由于涉及病种数量繁多，专业性强，同时各定点医疗机构病案首页及ICD编码不统一，采集报送数据质量参差不齐差异性大、时间仓促等多种因素影响，确实不同程度仍然存在病种筛选制定不尽合理，个别病种治疗方式与临床实际脱节，定额标准不能较好满足医疗需要，医院难以开展等问题，为此亟需对现已开展的三批406个按病种付费病种范围及标准进行调整完善。
二、主要内容
此次《关于调整完善按病种收付费工作的通知》（宁医保局〔2018〕65号）主要包含按病种实施范围、按病种收费标准、医保支付政策等3个方面内容。
（一）关于按病种实施范围。文件规定从2018年8月1日起，我市22家二级以上定点公立医院基本医保住院患者按此次新修订调整后的384个病种执行按病种收付费，目前执行此次未纳入的病种不再执行按病种收付费；扩大按病种实施人员范围，非基本医保住院患者可一并纳入按病种收付费执行，但不作为医疗机构考核指标。一级公立医疗机构和民营医疗机构实施按病种收付费待相关政策另行制定印发后，实行谈判准入。
（二）关于按病种收费标准。此次调整后的按病种收付费标准按定点公立医院分为A、B、C三档，A档为宁德市医院、宁德市闽东医院；B档为宁德市中医院、福鼎市医院；C档为其余二级公立医院。在市卫计委牵头制定的病种临床路径基础上，参考省属公立医院按病种收付费标准，并结合我市开展的医疗机构实际，对原有病种收付费标准作了较大幅度调整，同时对骨科耗材及新生儿费用、无痛分娩等收费项目实行医保最高支付限价，超出最高支付限价的不计入按病种付费标准，使之更符合医疗实际，满足患者需要。
（三）医保支付政策。
1、参保人员在我市县级及以上定点公立医院发生的按病种收付费费用，基本医保按照原有政策执行。即不设起付线，职工医保在职参保人员住院，个人支付定额标准30%，统筹基金支付70%；退休参保人员住院，个人支付定额标准25%，统筹基金支付75%；城乡居民医保参保人员在三甲以下医院住院，个人支付定额标准40%，统筹基金支付60%；在三甲医院住院，个人支付定额标准55%，统筹基金支付45%。
2、列入按病种收付费费用和可另行收费项目费用（最高支付限额内），全额纳入医保费用累计范围，符合城镇职工大病保险、城乡居民大病保险，以及符合城乡医疗救助政策的医疗费用，继续按相关规定支付。如城乡居民参保人员因胃癌在宁德市医院住院，执行按病种收付费，收费标准为65700元（全部纳入医保费用），则基本医保支付60000×45%=27000，大病保险按原有比例报销，即5700×60%=3420。
3、为更好维护参保人员利益，减轻医疗费用负担，当病种定额标准扣除住院实际费用后超过（含）定额标准30%的，医院则退出按病种收付费，参保人员和基本医保均按原有项目收费方式结算。
4、根据（闽医保办〔2017〕128号）和（闽医保办〔2018〕30号）文件规定，按病种收付费参保患者跨年度住院时，相关医疗费用全部并入出院结算日期所属年度医保费用累计计算，省内异地就医发生的医疗费用，医疗服务项目价格（含省属按病种收费标准）执行就医地标准，目录内医疗服务项目按就医地收费价格纳入医保支付范围，可另行收费医用耗材医保支付标准执行参保地支付限额。
5、2018年8月1日前已入院未出院且按病种收付费执行的参保患者，若该病种不在此次调整后的按病种收付费范围，则退出按病种收付费按原收费方式结算；若该病种属于此次调整后的按病种收付费范围，本着自愿原则，参保患者与医疗机构重新签订《宁德市按病种收付费治疗患者知情书》后，实行按病种收付费。
6、为加强按病种付费管理，文件提出建立按病种付费数据动态监测机制。各定点公立医院要将每季度开展按病种收付费工作进展情况和相关数据报市医保局，以进一步加强数据监测分析，动态调整病种范围及费用标准，确保患者得到合理治疗，医疗质量不下降，医疗机构有动力。
7、此次《关于按病种收付费调整完善工作的通知》印发后，原有《关于实行宁德市基本医保住院患者单病种付费工作意见的通知》（宁人社〔2015〕374号）、《关于开展第二批单病种付费工作的通知》（宁人社〔2016〕362号）和《关于开展第三批按病种收费工作的通知》（宁医保局〔2017〕83号）等3个文件不再执行。