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宁德市基本医疗保险异地就医管理办法(试行)政策解读

发布时间: 2018-10-29 10:53 来源:宁德市医疗保障局

为进一步适应我市基本医保参保人员异地就医需求,规范异地就医管理,提升服务水平,市医保局制定出台《宁德市基本医疗保险异地就医管理办法(试行)》(宁医保局〔2018〕100号,以下简称《管理办法》),2019年1月1日起正式实施,现将有关政策解读如下:

 

一、政策形成背景

 

近年来,随着我市不断健全完善医疗保障制度。提升信息化管理水平,在2005年我市城镇职工参保人员实现省内异地就医即时刷卡结算的基础上,2018年5月8日起,全市城乡居民参保人员实现全省范围内定点医疗机构就医“一站式”即时结算;2018年7月1日,“三保合一”(城镇职工、城镇居民、新农合医保)信息系统上线运行,参保人员持社保卡经备案登记后即可实现跨省联网定点医疗机构住院费用“一站式”刷卡结算。

为规范参保人员异地就医,有利分级诊疗,确保医保基金平稳运行,根据《福建省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程》(闽医保办〔2017〕85号)等文件规定,结合我市实际,市医保局经多次研究,广泛听取意见,制定出台《管理办法》,目的是进一步健全我市异地就医管理服务机制,引导形成合理有序的异地就医秩序,保障参保群众享有便捷高效的医保服务,不断增强参保人员医疗保障获得感、舒适感。

 

二、主要内容

 

《管理办法》全文共五章24个条款,分为总则、范围对象、登记备案、医疗费用支付及附则,主要内容有:

 

第一章 总则(1-4条):明确异地就医定义、原则及部门职责。

 

本办法所称异地就医是指我市基本医疗保险参保人员在宁德市统筹区外(不含国外和港、澳、台地区)医保定点医疗机构发生的就医结算行为,包括省内异地就医和跨省异地就医。

 

第二章 范围对象(5-8条):明确异地就医适用的范围对象及具体人员分类。

 

本办法适用对象为我市基本医保(含城镇职工基本医保和城乡居民基本医保)参保人员,具体包括异地安置就医人员、异地转院就医人员及异地临时外出就医人员,其中,异地安置就医人员包括异地安置人员、常驻异地工作人员及异地长期居住人员。

 

第三章登记备案(9-13条):明确异地就医登记备案方式、时限、流程等具体要求。

 

异地就医实行参保地登记备案管理。申请备案人员应当向参保地医保经办机构提交规定的备案材料进行书面备案。 备案人员可以直接持备案材料到参保地医保经办机构办理备案,也可以通过经医保经办机构公开确认的其它渠道进行备案。

 

第四章医疗费用支付(14-21条):明确异地就医的医疗费用支付标准。

 

参保人员在省内定点医疗机构异地就医直接刷卡结算的医疗待遇计算(包括医保基金的起付标准、支付比例和最高支付限额等)及医保支付范围(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)执行本统筹区标准。参保人员在省外异地就医直接刷卡结算的,医保支付范围执行就医地标准,医疗待遇计算执行本统筹区标准;经备案确认未刷卡结算的,医保支付范围及医疗待遇计算均执行本统筹区标准。

 

2019年3月1日起,不属于本办法规定范围或未按本办法规定办理异地就医备案(含备案变更)手续,自行到异地医保定点医疗机构就医的参保人员,刷卡结算或手工报销的医疗费用(因系统结转、节假日等非参保人原因导致无法刷卡结算的除外),医保基金按本统筹区规定的转外就医支付标准及特殊门诊待遇支付标准下降5个百分点支付。

 

第五章 附则(22-24条):明确办法执行时间及对市、县两级医保经办机构工作要求。

 

本办法于2019年1月1日起正式实施,市医管中心要制定具体经办流程、并做好医保信息系统改造与异地就医政策宣传,市、县两级医保经办机构要依托各种渠道公开备案申请表等信息,方便群众办理备案,并积极采取措施为外出农民工及外出就业创业人员提供便捷备案服务。

 

三、主要亮点

 

(一)进一步细化异地就医情形分类

 

《管理办法》在《福建省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程》(闽医保办〔2017〕85号)规定的异地就医情形基础上作了进一步细化:将异地安置人员、常驻异地工作人员及异地长期居住人员统一归类为异地安置就医人员,以6个月作为长期时限要求;明确本统筹区高等级综合性医院(三级甲等医院或参保地最高等级综合性医院)或与疾病有关的二级及以上公立专科医院具备转诊转院权限,并针对参保人员短期出差、探亲、旅游等期间因突发疾病需异地急诊就医的实际情况,单独增加了临时外出就医情形的规定。

 

(二)进一步简化规范备案管理

 

为适应放管服要求,《管理办法》对三类异地就医情形的备案材料、方式、流程做出具体规定:将异地安置人员备案变更时限由一年缩短为六个月,并对异地长期居住人员的备案条件放宽为提供本人或亲属当地产权住房证明或租房合同、暂住证等有效居住证明;临时外出就医情形患者可凭入院通知书或疾病证明,以签字承诺的形式进行备案,备案时限放宽为急诊入院后三个工作日内。同时,明确参保人员可直接持规定备案材料到医保经办机构办理备案的基础上,也可将备案材料通过经医保机构公开确认的电话、传真、微信、电子邮件、快递、网上在线办理等渠道进行备案,进一步拓宽备案渠道。

 

(三)试行差别化报销待遇政策

 

为进一步规范异地就医备案管理,2019年3月1日起,不属于规定异地就医范围人群或未办理异地就医备案手续的异地就医行为,医保待遇支付标准将下降5个百分点支付。在此之前各级医保经办机构将积极采取措施全面开展异地就医政策宣传,提高参保群众政策知晓度,为政策执行预留较为充分的缓冲时间。

 

(四)将门诊特殊病种纳入管理范围

 

属于本办法规定范围对象的参保人员,符合21种门诊特殊病种支付范围的,经异地就医登记备案确认后,在省内定点医疗机构可实行即时刷卡结算。除此情形之外,参保人员在联网定点医疗机构异地就医门诊特殊病种所发生的费用,由本人先行垫付后到参保地医保经办机构按我市基本医保政策进行手工报销。

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