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市医保局曝光2022年医保基金监管典型案例

发布时间: 2022-04-19 12:02 来源:宁德市医疗保障局

  4月起,市医保局在全市范围内开展“织密基金监管网  共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。我局以此次集中宣传月活动为契机,曝光一批医保基金监管典型案例,提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力,构建全社会参与医保基金监管的良好氛围。

  一、霞浦县春晖护理院骗保案

  2020年7月1日,霞浦医保局接到举报线索,反映霞浦春晖护理院涉嫌检验科外包、部分住院人员挂床、冒名住院等违规诊疗行为。宁德市医保中心和霞浦医保局组织稽核人员通过现场查阅进销存台账、电话随访、找经办人问询等方式对春晖护理院展开稽核。经查,春晖护理院存在部分“进、销、存”台账不相符的情况,涉及医保基金22557.40元;护士范某英在其丈夫住院期间,冒用丈夫的医嘱做检查,涉及医保基金4616.59元;放射科技师郑某康在拍片过程中,未核对患者身份信息,造成他人冒名拍摄DR;7名住院患者的血液标本送检存在冒名顶替问题,涉及医保基金106086.58元。

  依据《中华人民共和国社会保险法》《福建省医疗保障基金稽核实施办法》等相关规定,霞浦医保局作出如下处理决定:一是针对范某英冒名检查问题,暂停其医保卡实时结算功能三个月,并拉入医保诚信体系“黑名单”,追回医保基金4616.59元。二是针对郑某康在诊疗过程中,未核对住院患者身份信息,造成他人冒名检查问题,暂停放射科医保结算报销三个月。三是针对该院降低住院标准收治病人、血液标本送检存在冒名顶替问题,暂停检验科医保结算报销三个月,拒付7名住院患者的医保基金支付金额106086.58元。四是针对检验科部分检查项目“进、销、存”不相符问题,拒付相关检验项目医保基金支付金额22557.40元。

  二、宁德福鼎市费某云、廖某梅隐瞒第三方责任人骗取医保基金案

  2021年8月10日,宁德市医保中心福鼎管理部接到举报线索,反映福鼎市城乡居民基本医疗保险参保人廖某梅及费某云涉嫌骗取医保基金。福鼎管理部稽核科工作人员对廖某梅医保费用报销情况进行检查,对费某云、廖某梅进行询问调查。经查,2021年6月30日,廖某梅受雇于林某丁到太姥山镇某茶厂进行厂房翻新,不慎从房顶跌落,导致右根骨骨折,送至福安闽东医院就医。林某丁的妻子费某云在填写《宁德市基本医疗报销外伤病人住院治疗申请表》时谎称廖某梅采茶跌倒受伤,申请办理城乡居民医保报销事宜。廖某梅于2021年6月30日至2021年7月27日在闽东医院住院,住院治疗费用28806.4元,医保基金共计支付12223.48元。

  依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,2021年8月31日,福鼎管理部将该案移送福鼎市公安局进一步调查。目前该案处于审查起诉阶段。该案所涉医保基金待案件处理结束后追回。

  三、福安市康康医药有限公司违规套刷医保基金案

  2021年5月25日,宁德市医保检查组在对福安市康康医药有限公司检查中,发现该药店医保系统销售金额比该公司药品“进、销、存”台账资金多出170086元。经查,该药店存在利用参保人空刷医保卡套取医保基金的行为。参保人在手机上生成电子医保码后,立即通过微信发送给该药店销售人员。销售人员在医保系统按照一定金额输入相应药品和数量后,用参保人发送来的电子医保码进行扫描确认,最后每笔按10%收取佣金,将90%的现金以微信方式转还给参保人。

  依据2021年《宁德市基本医疗保险定点零售药店服务协议》及有关规定,福安管理部对福安市康康医药有限公司作出如下处理:一是对该药店一次记12分,终止医保服务协议,三年内不再受理其医保定点申请。二是责令退回违规费用170086元。

  四、福安市洋边安康药店违规提供医保结算案

  2021年12月,宁德市医保中心福安管理部接到举报线索,反映福安市洋边安康药店为非医保定点医药机构刷卡。

  福安管理部通过提取福安市洋边安康药店视频影像,发现医保刷卡疑点明细90笔。2021年12月20日,福安管理部组织检查组通过抽查比对该店进销存台账和医保刷卡结算数量、问询调查药店工作人员的方式开展现场稽核。经查,该定点药店存在为其他非定点医药机构或个人代刷卡的违规行为,同时还存在进销存台账不符、将营养保健品使用医保卡结算的违规行为。

  依据2021年《宁德市基本医疗保险定点零售药店服务协议》及有关规定,福安管理部作出如下处理决定:一是解除与该定点药店的医保服务协议,三年内不再签订。二是追回该药店违规医保费用30085.79元。三是对该药店违规行为记分扣分18分,纳入年终考核评分,药店信用等级评为E级。四是对主体药店的主要负责人陈某华、直接责任人林某清作出5年内不得从事医保相关活动的处理。

  五、古田县凤都镇溪头村卫生所骗保案

  2019年1月,宁德市医疗保障基金中心古田管理部在日常稽核中发现,古田县凤都镇溪头村卫生所医保刷卡数据存在异常。古田管理部通过组织开展现场检查和进行数据比对分析,核实2018年11月至2018年12月期间,该村所负责人陈某容在经营期间,存在伪造诊疗记录、串换药品等违规行为,涉嫌骗取医保基金23691.12元。

  依据《中华人民共和国社会保险法》等相关规定,古田管理部作出如下处理决定:一是立即暂停该卫生所医保刷卡结算,责令其开展自查整改,并拒付违规使用医保基金23691.12元。二是将该卫生所相关案件材料及电子数据移交古田县公安局进行调查。目前,案件正在进一步侦办中。

  六、古田县凤都镇双珠村卫生所骗保案

  2019年1月,宁德市医疗保障基金中心古田管理部在日常稽核中发现,古田县凤都镇双珠村卫生所医保刷卡数据存在异常。古田管理部通过组织开展现场检查和进行数据比对分析,核实2018年11月至2018年12月期间,该村所负责人曾某峰在经营期间,通过伪造门诊诊疗记录、串换药品项目等手段骗取医保基金37897.2元。

  依据《中华人民共和国社会保险法》等相关规定,古田管理部作出如下处理决定:一是立即暂停该卫生所医保刷卡结算,责令其开展自查整改,并拒付违规使用医保基金37897.2元。二是将该卫生所相关案件材料及电子数据移交古田县公安局进行调查。目前,案件正在进一步侦办中。

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