《宁德市医疗保障局 宁德市财政局关于调整城乡居民基本医保住院待遇政策的通知》政策解读

发布时间: 2022-09-05 09:49 来源:宁德市医疗保障局

  近日,按照国家、省关于建立完善医疗保障待遇清单制度要求,为贯彻以人民为中心的发展思想,完善医保待遇调整机制,提升城乡居民住院待遇水平,宁德市医疗保障局会同宁德市财政局出台了《关于调整城乡居民基本医保住院待遇政策的通知》,现将有关政策解读如下:

  一、实施背景

  为不断提高依法行政水平和保障绩效,公平适度保障人民群众基本医疗保障权益,2021年1月,国家医保局 财政部出台《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号),确定基本保障内涵,厘清待遇支付边界,明确政策调整权限,规范决策制定流程,在全国逐步建立健全医疗保障待遇清单制度。按照国家提出的工作思路与要求,2021年11月,省医保局 省财政厅出台《关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》(闽医保〔2021〕101号),提出规范我省基本制度、基本政策,以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围等待遇清单目标要求。2021年12月,省医保局印发《关于贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案(2021-2023年)的通知》(闽医保〔2021〕109号),明确利用三年左右时间,建立健全医疗保障待遇清单制度,逐步推进政策纵向统一、待遇横向均衡,确保基金运行安全和制度发展可持续。

  按照闽医保〔2021〕101号和闽医保〔2021〕109号文件要求,城乡居民医保住院政策范围内报销比例要达到70%左右目标。因此,市医保局按照 “以收定支、收支平衡”、“尽力而为、量力而行”原则,结合我市城乡居民医保筹资和运行实际,牵头制定了城乡居民基本医保住院待遇政策调整方案,通过适度提高城乡居民医保县级及以上医院住院报销比例,进一步提升我市城乡居民医保参保人员住院待遇水平。

  二、制定依据

  国家医保局 财政部《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)、省医保局 省财政厅《关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》(闽医保〔2021〕101号)、省医保局《关于贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案(2021-2023年)的通知》(闽医保〔2021〕109号)等文件。

  三、主要内容

  此次政策调整针对我市城乡居民基本医保普通住院待遇,主要包括:我市城乡居民基本医保参保人员在定点医疗机构住院就医发生的符合医保政策范围内医疗费用,基本医保报销比例县级医院由75%调整为80%、市级医院由55%调整为60%,市外医院由45%调整为50%,基层医院报销比例(90%)保持不变。我市市、县两级中医院住院基本医保报销比例与市内同级别医院保持一致,各级医疗机构城乡居民门诊特殊病种现行报销比例暂不调整。

  四、执行时间

  2022年9月10日起。

  五、政策特点

  一是补齐住院短板。按照基本医保“保基本、广覆盖”的要求,此次调整聚焦住院报销待遇进行调整,由于城乡居民医保在基层医疗机构报销比例已达90%,已属于较高水平,本次调整主要针对县级、市级、市外住院待遇进行5个百分点的适度提升,力求在确保医保基金运行安全情况下,稳步提升群众医疗保障水平;

  二是优化报销设置。调整后我市城乡居民基本医保乡/县/市/市外住院报销比例分别为90%/80%/60%/50%,各级医疗机构报销比例均取整设置,政策更加简洁明了,便于政策宣传及群众记忆;

  三是合理待遇水平。从市医保中心统计数据看,目前我市居民医保特殊门诊总体支付比例已达到我省医疗保障待遇清单要求,从我市现有城乡居民医保基金支付水平出发,此次特殊门诊报销比例暂不执行调整。同时,鉴于现有市、县两级中医院报销比例已达到调整后同级别医疗机构水平,从基本医保公平普惠要求出发,我市市、县两级中医院住院基本医保报销比例与市内同级别医院保持一致;

  四是兼顾分级诊疗。此次调整对统筹区外报销比例也进行了适度提升,合理兼顾了我市城乡居民医保患者合理转诊至市外医院的就医需求,同时,调整后不同等级医疗机构之间保持10-20个百分点的适度差距,有利于合理引导城乡居民医保患者就近就医,助推分级诊疗。

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