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宁德市职工医保个人账户购买商业补充健康保险产品备案申请表

发布时间: 2019-02-26 点击数:{{ pvCount }} 字体:  

 

 

宁德市职工医保个人账户购买商业补充健康保险产品备案申请表

 

 

申请单位

(盖章)

 

营业执照

许可证号

 

保险经营

许可证号

 

法定代表人

(主要责任人)

 

身份证号

 

 

宁德市分支机构营业地址

 

联系人

 

电话

 

开户银行

账号

 

序号

申报保险

产品名称

产品简介

保监会审

批时间

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

近三年来未受监管部门重大处罚承诺

 

             

     

        

                           年    月     日

市医管中心

基金征缴科

意见

 

 

       

                            年    月     日

市医管中心

意见

 

 

                        

 

                            年    月     日

市医保局

意见

 

 

 

                        

                             年    月     日

 

 

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