《宁德市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》政策解读

　　日前，市政府办公室出台《宁德市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》(以下简称《实施办法》)，现将政策背景和主要内容解读如下：

　　一、政策背景

　　我省于2005年起实行农村和城市医疗救助制度，2016年将两项制度统一整合为城乡居民医疗救助制度，2017年出台省级精准扶贫医疗叠加保险政策，进一步提高困难群众医疗保障待遇水平。2018年初，我市城乡医疗救助职能由民政部门移交医保部门后，经市政府同意，市医保局会同民政、财政等部门于2018年5月制定出台全市统一的城乡医疗救助政策，更好保障城乡困难群体病有所医。随着经济社会发展、医疗科学技术进步、群众就医需求释放，医疗保障领域发展不平衡不充分问题日益显现，还存在托底保障功能不足、救助不及时不充分问题，一些大病重病患者也时有反映负担较重。为统筹城乡医疗保障制度发展，整体提升农村居民健康保障水平，精准帮扶中低收入人群，发挥医保制度互助共济和托底保障功能，扎实促进共同富裕，2021年10月，国务院办公厅正式印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），从科学确定医疗救助对象范围、强化三重制度综合保障、夯实医疗救助托底保障建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制等八个方面提出了具体的工作要求。2022年7月31日，福建省政府办公厅正式出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（闽政办〔2022〕39号），对全省健全重特大疾病医疗保险和救助制度进行了工作部署。2022年12月，按照省级文件精神及工作要求，我市出台《宁德市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》（宁政办规〔2022〕10号），在贯彻落实闽政办〔2022〕39号文件的同时，融合了我市现行医疗救助政策和医保扶贫政策，将我市脱贫攻坚期间出台的健康扶贫补充保险政策融入医疗救助体系中，聚焦减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，做好人民群众重特大疾病医疗保障，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。

　　二、执行时间

　　自 2023 年 1 月 1 日起执行。

　　三、主要内容

　　（一）明确救助对象范围

　　脱贫攻坚期，国家、省、市明确对建档立卡贫困人口实施医疗救助，为确保贫困人口“基本医疗有保障”提供有力支持。全面打赢脱贫攻坚战后，随着脱贫人口身份转化，易返贫致贫人口和稳定脱贫人口也呈现不同保障需求，对精准施策提出更高要求。为进一步提高救助精准性，调整后医疗救助政策对原有救助对象范围进行了调整，由原来的四类对象调整为五类医疗救助对象：第一类，特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）；第二类，县以上地方政府相关部门认定的重点优抚对象、革命“五老”人员、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人；第三类，最低生活保障对象、纳入乡村振兴部门监测的农村易返贫致贫人员、脱贫（享受政策）人员；第四类，最低生活保障边缘家庭成员；第五类，因病致贫重病患者。同时符合多重救助身份的人员按待遇就高原则给予救助。

　　（二）夯实救助托底举措

　　在脱贫攻坚实践中，医保部门全面构建了参保缴费有资助、基本保障有标准、大病保障有倾斜、医疗救助有托底的综合保障机制，精准帮扶因病致贫家庭脱贫，为打赢脱贫攻坚战贡献了积极力量。为总结运用好医保脱贫攻坚的实践经验，增强救助制度可持续性，提高救助精准性，更好保障困难群众基本医疗需求，此次《实施办法》中，巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，对救助对象依法参加基本医保，按规定享有基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障权益做了进一步明确：

　　一是实行资助参保。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策。对个人缴费确有困难的群众按规定给予分类资助，确保应保尽保，其中：对第一、二类救助对象参加居民医保个人缴费部分给予全额资助；对第三类救助对象参加居民医保个人缴费部分按照90%比例给予定额资助。同时，鉴于医保缴费于上年9月缴交次年费用的实际情况，为做好参保缴费政策调整的过渡衔接，按照省医保局统一工作部署要求，我市2023年度仍然实行全额资助参保，从2024年度起按调整后医疗救助资助参保政策执行。

　　二是实行大病保险倾斜。对特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象、返贫致贫人口大病保险起付标准比普通参保人降低50%，报销比例提高5个百分点，取消大病保险封顶线，切实提高大病保险保障能力。

　　三是实行医疗费用保障。强化医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，具体包括：1.救助起付标准。第一、二、三类救助对象不设救助起付标准，第四、五类救助对象分别按我市上年度居民人均可支配收入的10%、25%确定；2.救助比例。在年度救助限额内，第一类救助对象按90%比例救助，第二、三类救助对象按70%比例救助，第四类救助对象按60%比例救助，第五类救助对象按50%比例救助；3.救助限额。原则上按我市上年度居民人均可支配收入核定，实行动态调整。上年居民人均可支配收入以设置时点时统计部门公布的标准为准。

　　（三）建立防贫长效机制

　　建立防贫长效机制，是巩固拓展医保脱贫攻坚成果，常态化实施医保帮扶，制度化防范因病返贫致贫风险的重要抓手。《实施办法》明确：一是实施倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重、导致基本生活严重困难人员，根据我市救助基金结余情况，依申请实行倾斜救助。二是建立预警机制。全面开展参保人员高额医疗费用支出预警监测，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村脱贫人口，相关部门及时核实确认，符合医疗救助对象认定条件的及时纳入医疗求助范围。三是注重综合保障。鼓励支持慈善救助、商业健康保险、医疗互助协同发展，发挥综合帮扶作用，补齐多层次医疗保障体系中商业健康保险的短板。

　　（四）提高精细管理水平

　　《实施办法》以加强医疗救助服务领域改革创新为抓手，着力增强群众获得感。主要措施有：一是先诊疗后付费。对规范转诊且在省域内定点医疗机构住院的第一、二、三类救助对象，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。二是畅通救助获得渠道。第一、二、三、四类救助对象无需申请，实行“一站式”结算，直接获得医疗救助，第五类对象实行依申请一次性救助制度，畅通救助申请渠道，增强救助时效性。三是加快推进一体化经办服务。依托医疗保障信息平台，推动基本医保和医疗救助服务融合，实行“一站式”服务、“一窗口”办理，持续提升医保服务水平。

　　(五)实现政策过渡衔接

　　按照国家关于在基本医保、大病保险与医疗救助三重制度框架内不得出台超出医保待遇清单授权范围的制度政策的总体要求，《实施办法》明确将我市健康扶贫补充保险政策融入医疗救助体系，2023年起现行补充保险待遇政策不再执行，将由原资金渠道安排的补充保险当年资金及历年累计结余资金并入医疗救助基金，用于保障医疗救助相关待遇落实及基金出险平衡，做到资金归并、用途统一。

　　此外，《实施办法》还从加强组织领导、部门协同、基金预算管理、基层能力建设等方面提出明确要求，保障重特大疾病医疗保险和救助工作落实落细。