《宁德市基本医疗保险总额控制预结算管理办法（试行）》政策解读

　　近日，宁德市医疗保障局印发了《宁德市基本医疗保险总额控制预结算管理办法（试行）》，现将有关政策解读如下：

　　一、政策背景

　　为构建系统集成、统筹兼顾的医保基金预、结算体系，提高医保基金使用质效，确保我市基本医保基金总体安全、可持续运行，避免医保基金浪费、滥用，根据省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅《关于转发人力资源和社会保障部财政部卫生部开展基本医疗保险付费总额控制意见的通知》（ 闽人社文〔2013〕165号）等文件，结合宁德实际，我局起草了《宁德市基本医疗保险总额控制预结算管理办法（试行）》。

　　二、制定依据

　　1.《福建省人民政府办公厅关于深化基本医疗保险支付制度改革的意见》（闽政办〔2015〕157 号）;2.《关于印发宁德市城镇职工基本医疗保险总额控制结算管理暂行办法的通知》（宁人社〔2013〕136号）;3.《宁德市医疗保障局关于印发<宁德市紧密型县域医共体医保基金总额打包支付实施方案>的通知》（宁医保〔2022〕93号）;4.《宁德市医疗保障局关于印发<宁德市基本医疗保障基金区域点数法总额预算管理办法>的通知》（宁医保规〔2024〕9号）;5.《宁德市医疗保障局关于印发宁德市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算办法的通知》（宁医保规〔2024〕4号）。

　　三、主要内容

　　(一)适用范围

　　本办法适用于在全市定点医疗机构发生的符合城镇职工、城乡居民基本医疗保险（以下简称基本医保）相关规定，由城镇职工医保统筹基金或城乡居民医保基金支付的城镇职工、城乡居民医疗费用。

　　在定点医疗机构发生由个人账户、公务员补助、大病补充保险、医疗救助等其他基金支付的医疗费用按实际项目结算。

　　（二）具体内容

　　总额控制的预、结算在确保基本医疗保险基金安全运行的前提下，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理确定总量并细化分解指标，实行“年初预算、按月预付，谈判协商、年度考核，统筹结算、结余留用、超支分担”的工作机制。

　　1. 总额控制管理

　　（一）实行医共体总额打包定点医疗机构门诊及未纳入DIP结算的医共体内定点医疗机构住院费用预算根据《宁德市医疗保障局关于印发<宁德市紧密型县域医共体医保基金总额打包支付实施方案>的通知》（宁医保〔2022〕93号）进行管理。

　　（二）DIP区域总额预算定点医疗机构的住院医疗费根据《宁德市医疗保障局关于印发<宁德市基本医疗保障基金区域点数法总额预算管理办法>的通知》（宁医保规〔2024〕9号）进行管理。

　　（三）未实行医共体总额打包定点医疗机构的门诊医疗费用和未纳入DIP区域总额预算的非医共体定点医疗机构住院费用实行总额控制管理。

　　2.总额控制计算方式

　　定点医疗机构年度医疗保险统筹基金支付的总额控制指标按照险种及服务方式（门诊和住院）分别测算，原则上依据医保基金的收支结余情况、上年度定点医疗机构医保基金支出情况、管理规范程度等综合确定，实行逐年调整。总额控制指标（A）由基数部分（B）和增长系数（C）构成，总额控制指标（A）=【1+增长系数（C）】×基数部分（B）。

　　3. “结余留用、超支分担”原则

　　医保经办机构和定点医疗机构按照“结余留用、超支分担”原则，于年终综合决算时合并计算各种结算方式和门诊、住院控制指标，合理分配或分担医保统筹基金结余额度或超支医疗费用。

　　此外，本试行办法还制定了总额控制的结算办法、医疗保险费用预付制度、总额预付制的结算时间等内容。　　

　　四、执行时间

　　本办法试行二年，自印发之日起实施。此前基本医疗保险医疗费用结算的相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。