深化拓展“三争行动”丨霞浦医保部门开展“把心贴近群众，提升经办质效”三大行动

　　霞浦医保部门深入开展“把心贴近群众，提升经办质效”三大行动。以“重保障、强监管、优服务”三大行动为抓手，主动发现、精准解决群众在医保领域的急难愁盼问题，提升人民群众医疗保障的获得感、幸福感和满意度。

　　一、开展“落实医保待遇保障”行动。牢牢把握参保缴费、重点人群管理、多层次医保体系待遇落实等重点环节，织密医保待遇保障网，重点解决群众反映强烈的医保报销、异地就医、慢性病备案、政策不清、特殊药品难买等高频问题，确保医保待遇应享尽享。一是与社区、企业对接，开展“医保小课堂”活动，通过讲座、义诊、发放手册等形式解读政策。二是制作医保短视频、小动画等通俗化宣传材料，重点讲解门诊共济、异地就医备案、参保登记等医保热点知识，全方位、多角度打造医保政策宣传矩阵，全面提升群众医保政策知晓率和满意度。

　　4月29日,霞浦医保局联合龙贤社区共同举办“医保基金宣传月 医保基金靠大家”医保小课堂政策宣传活动。此次活动以“把心贴近群众，提升经办质效”为宗旨,通过宣讲视频、政策解读、互动答疑等形式,为社区居民送上了一场内容丰富、干货满满的医保知识盛宴。

　　二、开展“强化基金监管”行动。结合医保基金管理突出问题专项整治工作，围绕群众深恶痛绝的欺诈骗保行为和违规使用医保基金行为，深入开展专项整治行动，守牢管好人民群众“看病钱”“救命钱”。一是压实定点协议管理。严格按照医保服务协议约定要求，强化定点医药机构履行基金监管主体责任。以自查自纠为抓手，组织定点医药机构在主动发现问题和解决问题上发力，推动存量问题全面整改。2025年1—6月累计追回违规金额315.74万元，收取违约金及质量保证金合计1.57万元，暂停6家定点药店的医保服务协议。二是提升智能监管效能。结合数据筛查，针对国家医保局明确的重点领域、重点问题，加强重点检查和现场抽查，做到重点风险全覆盖检查，还扩展了智能审核覆盖范围，将异地就医医疗费用也纳入审核范畴，有效防止违规行为发生。2025年1月至6月期间，利用智能稽核系统对688620条数据进行审核，发现疑似违规数据6242条，核实确定违规数据5041条，涉及金额122291.33万元，根据协议约定对违规金额予以扣除。三是处置违法违规行为。2025年1—6月，向医保行政部门移交22起涉嫌行政处罚案件，涉及113.72万，主动曝光19家定点医药机构的不规范行为，同时将18起涉嫌违规案件移交市监及卫健部门，对12家定点医药机构进行集体约谈并提出明确的整改要求。

　　三、开展“优化经办服务”行动。持续推进医疗保障经办服务标准化窗口建设，合理设置引导咨询区、自助服务区、等候休息区、柜台受理服务区等服务区域，配齐便民服务设施设备，提升群众办事体验。推进落实首问负责、容缺受理、证明事项告知承诺、“好差评”等制度，优化业务流程，提升服务效能。设立智慧医保工作室，增加服务热线电话，实现视频咨询业务办理 “一键呼叫”等11项医保业务在线办理，确保“热线打得通、政策讲得清、业务办得好”。开展“我陪群众走流程”“医保开放日”等活动，邀请群众代表体验办事流程，发现问题，解决问题。为老年、残疾、行动不便的人员提供预约上门帮办服务、开辟绿色通道。通过“掌上办”“指尖办”“视频办”，优化医保窗口服务流程，和人社、卫健等部门积极对接，打通“堵点”，整合各类涉及医保业务办理环节，实现一窗受理、一站式服务。2025年1—6月，手工报销住院和门诊办理740件，特殊病种申请认定审核1874件，转外就医、异地安置3048件，居民信息录入变更2227件，职工信息录入、变更2404件，产前登记、生育津贴手工报销272件，“视频办”办件873件。

　　下阶段，霞浦医保部门将继续把“三大行动”作为开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育和加强行风建设的重要抓手，和其他各项医保工作相互促进，提升医保工作的整体水平。