魏丽辉委员：

　　《关于破解群众“看牙贵”的建议》(第20242052号)收悉，现答复如下:

　　一、目前我市已落实的口腔相关医保政策

　　我市现行城乡居民医保门诊政策为：在全市县级及以下医疗机构享受普通门诊报销，村卫生所、乡镇卫生院不设起付线，县级医院起付线20元，报销比例50%，年封顶分别50元/150元/200元。特殊门诊方面：病种种类34种，起付线300元(基层不设起付线)，在市外/市/县/乡级医院报销比例分别为45%/55%/75%/90%，并根据不同病种分别设置2000元至6万元不等封顶线。现行城镇职工医保门诊政策为：普通门诊统筹支付年度起付线设为500元（与门诊特殊病种年度起付线合并统一），年度封顶线为29000元，起付线以上、封顶线以下部分按一级（及以下）、二级、三级医疗机构分别设置在职人员88%、83%、78%，退休人员93%、88%、83% 的报销比例；门诊特殊病种统筹支付年度起付线与普通门诊年度起付线合并统一，年度封顶线与住院合并计算，为10万元，起付线以上、封顶线以下部分参照普通住院按一级、二级、三级医疗机构级别分别设置在职人员92%、91%、90%（退休人员96%、95%、94%）的报销比例。参保人员在定点医疗机构就医产生的符合医保政策范围内的费用，可按规定享受医保报销待遇。

　　在现有医保制度框架下，常见的补牙、拔牙等已纳入医保支付清单范畴，同时，为满足群众多元化口腔种植牙临床需求，让全市种植牙治疗费用更加透明、合理，我局全面落实口腔种植价格专项治理工作，于2023年4月下发《宁德市医疗保障局转发省医保局关于做好口腔种植价格专项治理落地执行工作的通知》（宁医保〔2023〕30号），明确了我市公立医疗机构开展常规种植牙诊疗的全流程费用，费用由“医疗服务费+种植体系统+牙冠”构成，实行医疗服务、种植体、牙冠分开收费。

　　按照国家、省市医保局关于口腔种植价格专项治理工作要求，

　　2023年4月26日起，我市公立医疗机构执行口腔种植体集中带量采购政策，口腔种植体系统集采中选产品40个品种，集中带量采购中选价格从599元/套—1855元/套，均价为900余元，中选价格较降价前平均降低55个百分点；单牙种植用全瓷牙冠产品实行省内竞价挂网政策，牙冠生产厂家申报价格不得高于相应四川牙冠注册最高价，目前我市单牙种植用全瓷牙冠产品平均挂网价格为300余元。

　　关于商业保险与基本医保衔接问题，2021年11月，中国银保监会福建监管局、福建省医保局、福建省地方金融监督管理局联合出台了《关于规范定制型商业医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（以下称《指导意见》），明确了我省定制型商业医疗保险是按照“政府引导、自愿参保、商业运作、定位补充、投赔便捷”的总体要求设计的商业医疗保险。2022年5月我市城市定制型商业医疗保险产品“宁德惠民保”推出，为参保人提供医保目录内、外保障责任及31种特定高额药保障和CAR-T疗法药品费用保障。2022年9月面向我省基本医保参保人的定制型商业医疗保险“惠闽宝”出台，该保险没有年龄、健康状况、既往病史、职业类型等限制，且不同于一般的商业健康保险，既往症患者可参保、可报销，罕见病有特药，除了为本人参保外，也可为父母及子女参保增加补充保障，为家庭可能发生的疾病风险提供一种风险应对措施。上述商业健康保险产品的推出，进一步丰富我市多层次医疗保障体系，可为市民提供更多医疗保障选择。

　　二、关于牙科相关病种和医保支付问题的说明

　　目前我市实行按病种分值（DIP）付费，DIP病种5693个，其中核心病种4619个，综合病种1074个。DIP病种涉及口腔类病种34个。

　　医疗保障基金主要用于保障基本医疗服务需求。医保制度的首要目标是保障广大人民群众的基本医疗权益，尤其是针对危重疾病、常见病、多发病的治疗，以及维持身体健康的必需医疗服务。医保政策区分了治疗性牙科服务和非治疗性（即美容性）服务。美容性质牙科项目的费用相对较高，如果将其纳入医保报销范围，可能会大幅度增加医保基金的压力，并挤占其他基本医疗服务的资金资源。

　　三、下一步工作计划

　　（一）适时调整医保支付政策。我们会持续关注口腔医疗领域的发展和人民群众的需求，适时对医保支付政策进行调整。在条件允许的情况下，逐步扩大医保对基础牙科治疗项目的覆盖范围，或适当提高现有项目的报销比例和限额。对于部分必要的牙齿矫正、镶牙等项目，我们将开展专题研究，探讨其是否具备纳入特殊病种或门诊大病保障的可能性，以减轻患者经济负担。

　　（二）牙科强化医保基金监管。我们将加大对口腔医疗服务的基金监管力度，严查过度医疗、不合理收费等行为，确保医保基金合理、有效使用。同时，推动医疗机构公开透明收费，维护患者的知情权和选择权。

　　（三）探索多元支付模式。虽然商业保险和金融服务并非医保局直接管辖范畴，但我们愿意与相关部门、行业组织和企业进行沟通协作，研究如何通过政策引导和支持，推动多元化支付方式在口腔医疗领域的应用，以减轻患者一次性支付高额治疗费用的压力。医保局将立足职能，结合政策实际和基金承受能力，采取一系列措施，助力破解“看牙贵”问题，努力实现口腔医疗保障水平与经济社会发展相适应，切实保障人民群众口腔健康权益。同时，我们也认识到解决这一问题需要多部门协同配合和社会各方共同努力，将持续与相关部门沟通协调，共同推动口腔医疗事业健康发展。

　　衷心感谢您对医保工作的热忱关心与大力支持!

　　领导署名：陈玉良

　　联 系 人：黄  珊

　　联系电话：2880169

　　宁德市医疗保障局

　　2024年6月17日