曾晓珍、李名勇、杨夏晴、倪志敏、黄雪清、谢赛男代表：

　　《关于优化DIP付费模式下医保资金使用的建议》（第1212号）收悉，现结合宁德市医疗保障局工作职责，答复如下：

　　一、关于基层病种比例太少问题

　　为扶持基层发展，从2021年至今，我市DIP基层病种经过4次拓展，从50个拓展285个。一方面，全省其他地市将基层病种范围设定为一级医疗机构，我局考虑到我市医疗实际，将基层病种范围设定为二级及以下医疗机构，据了解，我市基层病种数量在全省属于前列，如厦门市基层病种95个，龙岩60个；另一方面，在病种数量上不断拓展，2025年基层病种更是基于数据，将二级及以下医疗机构占比45%以上的大部分病种也纳入基层病种目录。2021年至2024年，二级及以下医疗机构基层病种占比逐年提高，从原来的37.48%提高到55.01%，进一步引导常见病、多发病向基层医疗机构下沉。同时，我局通过设置加成系数，如CMI值、三四级手术、重点专科建设等指标，以及特例单议机制中的创新病例，鼓励医疗机构提高自身医疗水平，发展新技术新项目。

　　二、关于实施基本医保县级统筹的建议

　　你们提到的“县域收纳的医保费用归各县域使用，不必在市里进行统筹”问题，即基本医疗保险制度的统筹层次问题，涉及统筹地区内制度框架统一和基金管理统一。代表你们提出的这一建议，在基本医保制度建立初期确实在一些统筹区发挥过积极作用，一定程度上也确有其优势，比如：加快了基本医保制度建立的进度、各县域可自行决定最优的缴费标准和待遇水平、县域基金管理灵活性更高等等。然而，统筹层次作为医保制度有机构成的基本要素和重要环节，其高低与“大数法则”效应、基金使用效率和保障能力有直接关联，而统筹层次的高低受到，诸如经济发展水平、基金筹集渠道和方式、医保管理体制和管理能力等多种因素制约。因此，医保统筹层次必须与这些客观条件相适应、相匹配，才能使医保制度稳健运行、发挥保障功能。

　　反观医保统筹层次过低，也存在一些弊端：各统筹区的医保制度规定不一致，在待遇水平、参保项目、信息管理等方面存在明显差异，一定程度上会影响参保者的公平感和认同感，同时也会因统筹区内医保基金总量小、抗风险能力低，导致医保基金难以发挥互助共济功能。此外，参保者的医保关系归属于其所在统筹区管理，在未建立起互联互通的信息管理系统前，各统筹区的医保信息系统独立管理，而一旦发生统筹区外就医行为，后续会伴随一系列繁琐的报销手续，影响劳动力和人口流动。可以说，提高医保统筹层次，将有效破解上述问题。我们以医保市级统筹为例，将医保统筹层次提高至市级层面，相当于将之前的各个县级统筹单位作“加法”，也就是说，在医保市级统筹水平下，医保基金总量扩大，增强了基金抗风险能力，更好发挥医保制度“大数法则”效应。同时，市级层面能有效统一管理医保基金，根据各地实际情况，将原本沉淀在各县级统筹单位的基金进行合理调剂使用，也有利于基金安全运行。在制度规定方面，在市级层面上统一规定参保项目、缴费标准、待遇水平等，通常遵循待遇“就高不就低”原则，这也在某种程度上意味着个体的医保待遇得以提高，有利于促进医疗服务利用，改善个体健康状况。此外，医保市级统筹实现了参保者医保关系的市内转移，消除了劳动力流动的制度障碍，因而在近年来的实践中，也有效推动了城镇化进程和现代化建设。

　　其实，党中央、国务院对提高医保统筹层次的重视是一以贯之的。2009年中央10号文件中提出要“逐步提高统筹水平和统筹层次，缩小保障水平差距”；2016年国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中提出到2020年“建立医保基金调剂平衡机制，逐步实现医保省级统筹”；2020年《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出“推进省级统筹”；2022年国办印发的《“十四五”全民医疗保障规划》中又提出“推动省级统筹”；党的二十大报告中又明确提出“推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹”的要求。2025年《政府工作报告》也再次提出：“稳步推动基本医疗保险省级统筹，健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，深化医保支付方式改革，促进分级诊疗”。

　　由此可以看出，医保统筹层次也不是“一次定终身”的僵硬“构件”，而是随着形势发展、人民群众保障需求变化、医保基金规模增大和经办管理能力提升而逐步提高的，由地市级统筹提高到省级统筹，直至实行全国统筹。这是医保制度发展的逻辑和趋势，因此要健全医保制度，使之臻于更加成熟定型，实现高质量可持续发展，充分发挥制度优势，更好地满足人民群众日益增长的保障需要，与时俱进地提高医保统筹层次则是顺理成章的应有之义。

　　三、下一步工作计划

　　在今后的工作和具体实践中，我局将认真贯彻落实国家、省级工作部署，持续健全“1+3+N”多层次医疗保障体系，不断完善医保基金预算管理机制，确保预算方案的公开透明, 提升医保基金管理精细化水平，加强医保基金运行分析，充分发挥监测分析评价“指挥棒”“风向标”作用，有效保障基金安全平稳运行。

　　衷心感谢你们对医保工作的关心与支持！

　　领导署名：陈玉良

　　联 系 人：黄文辉

　　联系电话：2880356

宁德市医疗保障局    

2025年5月15日    

  （此件主动公开）