林洪棋、李英妹、吴元邦、陈久斌、陈兆树、陈秋玲、陈俊忠、陈楠、林圣涵、林容、林梅芳、林翠花、黄林敏、黄祖落、黄银义、吴梦尧代表：

　　《关于加强宁德市医疗保险基金管理与监管力度的建议》（第1473号）由我单位会同市卫健部门办理，现将有关情况汇总答复如下：

　　一、关于强化参保扩面工作

　　历年来，福建省医保局均未下达参保扩面任务数，仅使用基本医疗保险参保人数增幅排名用于年度绩效考核。2023年因受国家统一平台对全国参保人数进行去重、经济下行、出生人口负增长等多种因素影响，导致各地的参保人数出现不同程度的减少。为激励各地市做好参保扩面工作，以进一步扩大参保覆盖面，省局于2023年4月6日下达全省参保扩面目标值（2023年度城乡居民集中缴费期为2022年9月至12月），我市2023年度基本医保参保扩面目标值为332.95万人，我市实际完成参保人数319.90万人，目标值完成率为96.08%，全省排名第九名。但2023年省对市绩效考核指标是按照“基本医疗保险参保人数增幅=[统筹区当年末参保人数÷(统筹区上年末参保人数×70%+当地常住人口数×30%)-1]×100%”口径计算，2023年度我市省对市绩效考核指标“基本医疗保险参保人数增幅”为-1.50%，暂居全省第五位，领先第六名莆田市0.82个百分点。我市未完成目标值原因，一是我市人口流出不断加剧，近几年外流人口累计近41万人;二是因企业订单减少，裁员数量较大，合计减员达16125人。被裁员工及其家属、子女返乡或是外出务工，改为异地参保;三是我市人口呈负增长,扩面工作后劲不足；四是参保政策调整造成的负面影响：①城乡居民缴费期限延长至2月29日；②个人缴费标准逐年上涨；③就业地、常住地参保政策；④大学生在学籍地参保政策。上述政策的出台加剧了我市优质人群外流。这是造成我市2023年基本医疗保险参保人数比2022年度减少8.82万人的主要原因。

　　需要说明的是，2021-2022年度，我市连续2年在省对市绩效考核指标中参保人数增量都在全省排第三位。2022年度，我市因基本医保参保扩面工作成绩突出，被省级医保部门选为全省参保工作典型在全省医保工作会议发言交流。

　　我市下达给各县（市、区）的城乡居民参保任务数是由市政府下达给各县地方人民政府完成的绩效指标任务，不是针对市本级医保部门的任务指标。目的是为了进一步扩大参保覆盖面，提高任务数完成率，市政府在对县（市、区）下达任务时会采取多下达任务数，给各县（市、区）增加压力，因此各县（市、区）基本无法如数完成参保任务数。参保扩面工作与其他工作不同，每年均由地方政府主导，财政、税务、医保、人社、教育等多部门和镇村两级干部形成合力，才能有效推进基本医保参保扩面。  

　　二、关于优化药品集采管理

　　一是完善资金结余留用政策。下发《宁德市医疗保障局宁德市财政局转发省保局省财政厅<关于加强国家和省组织药品耗材集中采购医保资金结余留用工作的实施意见>的通知》（宁医保〔2024〕34号），重置结余留用考核指标及结余留用资金计算方式，调整结余留用考核办法，规范结余留用资金使用。二是推进集采协议履约工作。为进一步提升我市集采履约率，2024年6月-9月，市县两级医保部门组织开展医疗机构集采履约现场全面检查督导工作，实现辖区医疗机构现场检查指导全覆盖，通过现场沟通解决药械供应问题，提出整改意见和具体要求。专项检查期间，针对整改工作进度偏慢、效果不佳的，下发问题整改通知书、提醒敦促函76份；对配送企业集采供应履约考核不合格的，下发供应履约预警告知函和警示函2份，督促医疗机构和配送企业加强药械集采履约供应和使用，提升集采履约率。三是加强供应保障。下发《宁德市医疗保障局关于加强药品和医用耗材集中带量采购中选产品供应保障工作的通知》（宁医保函〔2024〕72号），加强中选产品供应监管、督促整改和违约处置等工作落实，全面推进医疗机构落实集采政策，有效提升集采履约水平。四是加强集采队伍建设。组织全市医保集采经办人员开展药械采购业务和相关政策培训，提升属地监管能力。编制药械采购配送监管相关政策，并下发至相关医疗机构及市县两级医保部门，加强了医疗机构和医保经办机构的药械采购政策学习及政策宣传。

　　2024年，我局通过完善集采结余留用政策，强化集采配送监管，加强集采监管能力建设，提升医疗机构集采履约率等多方面举措，提升我市医疗机构集采结余留用结算率。截至2024年底，我市考核参与2023年度结余留用政策的医疗机构43家，拨付结余留用费用的医疗机构数为38家，拨付率为88.37%，较上年度2023年考核2022年度结余留用的22家医疗机构，拨付了7家医疗机构结余留用费用，拨付率为31.82%，拨付率提高了56.55个百分点。

　　三、关于规范医保结算流程

　　我市纳入医保定点管理的民营医疗机构48家，定点零售药店636家，两定机构现有的费用拨付模式为“月度预拨付、年度结算清算”，即两定机构次月5日申请上月费用结算，医保部门按审核受理后费用的一定比例进行月预拨付，预留款项作为年度质量考核保证金，年度考核后在年度清算时一并清算。25年3月我市对辖区九个县市进行机构专项检查业务核查，各县市医保经办机构均能够在医疗机构和药店提出费用结算申请后20个工作日内及时拨付费用，严格执行了国家和省医保局关于两定机构结算管理及医保经办管理政务服务事项清单的有关要求。医保基金是群众的“看病钱、救命钱”，确保基金安全是医保部门的重要工作，是医保制度可持续的根本保障。由于2024年疫情结束后医疗需求反弹、行业竞争加剧等因素，造成医疗费用的增速远远高于医保基金筹资增速水平，给医保基金的平稳运行提出严峻挑战。2025年我们将遵循“以收定支出、收支平衡”的原则，根据医疗、医保发展的新情况、新态势，调整优化基金预算和拨付模式，强化预算执行刚性，引导两定机构规范运营，提升医保基金使用质效。

　　四、关于加大基金监管力度

　　近年来，根据国家和省有关工作部署，我市医保部门紧扛属地监管责任，切实巩固基金监管高压态势，全面推行“属地管理、智能稽核、动态监管、综合执法”基金监管模式，构建事前、事中、事后相结合的全流程智能监管链条，综合运用数据监测、智能审核、行政执法等手段，严厉查处欺诈骗保和各类违法违规使用医保基金的行为，确保医保基金规范使用，切实维护参保群众合法权益。一是推动定点医药机构自查自纠。会同市卫健委联合推动全市定点医药机构自查自纠工作推进会，督促全市定点医药机构对照管理制度、问题清单、重点领域等三个方面开展自查自纠，切实压实定点医疗机构自我管理和规范使用医保基金的主体责任，2024年以来，全市定点医药机构通过自查自纠主动退回违法违规使用的医保资金1576.67万元。二是开展两定机构全覆盖检查。通过线上智能监管和线下实地稽核、交叉互查、专项检查、飞行检查等多种方式对定点医疗医保基金使用情况开展常态化监管，以2024年为例，全市医保经办机构完成841家定点医药机构全覆盖检查，追回（拒付）定点医药机构和参保人员违规使用的医保资金2480.23万元、上缴违约金和定点药店服务保证金316.26万元，立案查办112件、罚金1067.56万元，对各类违法行为予以公开曝光，有效规范医保基金合法合规使用。三是加强部门联合惩戒。会同公安、卫健等六部门成立规范使用医保基金专项整治工作领导小组，形成部门协同监管合力，强力打击各类欺诈骗保行为。市卫健部门按照省卫健委《关于开展集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动的通知》（闽卫财函〔2023〕2172号）要求,扎实推进违法违规获取医保基金三年专项行动，2025年9月底前，按照属地化管理原则开展辖区内医疗机构检查督导，实现公立医院检查全覆盖，并对发现的线索和问题进行实地指导，定期开展“回头看”。同时，加强全市医疗机构精细化管理，指导各地合理规划配置床位资源，严控床位扩张；落实习惯过紧日子要求，加强对公立医院内控管理等工作指导，降本控费，有效节约医疗成本；督促医疗机构提升诊疗技术和水平，严查医疗机构分解住院、低标住院问题，进一步规范诊疗行为。四是强化线索移送。2024年以来，移送纪检监察机关问题线索31条、卫健部门问题线索59条、市场监管部门问题线索87条、公安部门问题线索2条，形成“一案多查、一案多处”的医保基金监管格局，强化打击违法违规使用医保基金的震慑力。

　　五、关于严格行政执法程序

　　我局高度重视审计发现的问题整改，针对审计指出的基金监管方面的问题，2024年10月，我局下发《关于进一步完善全市医保协议监管和行政执法发现违法违规问题线索移送工作有关事项的通知》（宁医保〔2024〕95号），明确各级医保部门在协议管理和行政执法中，发现公民、法人和其他组织涉嫌违反法律法规，依法应当追究行政责任或涉嫌犯罪应追究刑事责任情形的，按照“应移尽移”原则,切实加强协行衔接、行行衔接、行纪衔接、行刑衔接等方面工作，及时向有关职能部门移送，不得以协议处理代替行政处罚或刑事责任。2025年以来，我市除了对医疗机构违反协议的行为予以协议处理外，针对违法行为予以立案调查并行政处罚28家次，罚金352.08万元，并将相关问题线索移送纪检监察机关线索1条、移送卫健部门线索19条、移送市场监管部门线索14条。

　　下一步，我市医保部门将持续在加大监管力度、健全基金监管机制、加强监管队伍建设方面发力，切实按照中央纪委国家监委关于群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作的统一要求，在全市范围内开展医保基金管理突出问题专项整治工作，严厉打击惩治欺诈骗保。进一步加强医保基金监管分类处置，对违反协议的定点医药机构在协议处理完毕后，对涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的定点医药机构，由医保行政部门予以行政立案处置；对属于其他行政主管部门管理的，按规定向相关职能部门移送，形成部门协同联动、齐抓共管、一案多查、联合惩戒的工作格局，让违规医疗机构为其违法行为付出应有代价，形成有力震慑，规范医保服务市场秩序，保障医保基金合理合法使用，维护广大参保群众的合法权益。

　　衷心感谢各位代表对医保工作的关心和支持！

　　领导署名：陈玉良

　　联 系 人：黄春然

　　联系电话：0593-2880383

宁德市医疗保障局    

2025年5月16日    

  （此件主动公开）