林洪棋、李英妹、吴元邦、陈久斌、陈兆树、陈秋玲、陈俊忠、陈楠、林圣涵、林容、林梅芳、林翠花、黄林敏、黄祖落、黄银义、吴梦尧代表：

　　《关于优化宁德市医疗保险基金财务管理与清理结算流程的建议》（第1411号）收悉，现答复如下：

　　一、强化医保结算款项清算。2023年我局为了统一两定医疗机构预留款比例，在2023年5月将定点药店预留款从原来5%调整为10%。部分管理部未及时调整预留款及对预留款政策理解错误只预留统筹基金部分，造成提前支付款项；个别管理部因城乡居民购药及门诊支出金额较小，未按月与定点医疗机构进行结算，造成延压支付款项。在2024年审计局对我局审计期间提出该问题时，我局高度重视、立行立改，马上下发通知要求各级医保经办机构及时支付2023年度延压支付款项及收回2023年度提前支付款项；审计完成期间各县级医保管理部已收回提前支付款项及补支付延压医保结算款项。

　　二、加速医保往来款项清理。市医保中心已经组织相关财务人员对往来款进行清理，目前已完成城乡居民及城镇职工医保基金中相关往来款项清理工作，已将代垫职工共济金等款项返还，并要求相关经办人员要按月核对相关代垫款项，按月返还。

　　三、及时核销无用基金账户。2020年生育基金与城镇职工医保基金合并时，市医保中心已向兴业银行提交了由市财政局盖章同意的《专户资金账户撤销申请表》，但银行以和市政府签订的生育基金存款协议为由，不同意我中心生育账户销户，造成我中心无法销户。审计提出相关问题后，我局高度重视，立即联系相关单位，市医保中心于2024年3月21日向市财政局提交了《关于申请变更及注销宁德市医疗保障基金中心生育基金银行账户的函》及《专户资金账户变更申请表》《专户资金账户销户申请表》，市财政局于2024年3月25日签署同意相关申请表；市医保中心于2024年3月25日将相关申请材料提交生育基金银行账户开户行，并于2024年完成全部“生育保险基金支出户”的核销工作。

　　四、加强医保备用金管理。在审计发现该问题后，各级管理部在我局要求下，已第一时间将相关超限额备用金上解至市财政局专户。同时针对多数管理部账户资金因收回代结算全省联网大病补充保险医疗费导致超限额的问题，我局已要求各管理部从2024年开始将收回的代结算全省联网大病补充保险医疗费通过城乡居民收入户收回，不再通过支出户收回，确保从源头上减少各管理部未及时上解，造成城乡居民医保基金账户备用金过多问题。我局已通过要求各级医保经办机构申请用款计划时增加填报《社会保险基金计划明细表》方式，加强对各管理部资金使用及备用金情况了解，从而加强医保基金预算管理，确保各级经办机构备用金的合理、合规。

　　五、加强医保基金预算管理。我市医保基金预算编制依据《中华人民共和国预算法》《中华人民共和国预算法实施条例》《中华人民共和国社会保险法》《社会保险基金财务制度》等相关法律法规进行编制，相关文件规定社会保险基金预算应当按照统筹层次和社会保险项目分别编制，做到收支平衡。不允许编制赤字预算，也不允许在不同社会保险项目中调剂使用。

　　DIP区域预算总额、医共体打包总额及定点医疗机构总额控制指标等则根据《宁德市基本医疗保障基金区域点数法总额预算管理办法》（宁医保规〔2024〕9号）、《宁德市紧密型县域医共体医保基金总额打包支付实施方案》（宁医保〔2022〕93号）等相关文件进行测算。在测算过程中充分考虑了我市医保基金收入增长情况、支出增长情况和政策调整等因素。在DIP区域总额预算测算时，考虑我市2024年政策调整因素对定点医疗机构住院支出影响，安排了政策调整增加医保基金支出预算1.2亿元（其中：职工医保基金安排政策调整支出0.4亿元，城乡居民医保政策调整支出0.8亿元）；2025年进行2024年DIP年度结算时，根据2024年度DIP区域预算总额出险及当年城乡居民医保基金收支余情况又追加城乡居民医保2024年度DIP区域预算总额5326.25万元，2024年我市因政策调整增加医保基金DIP区域总额预算达1.73亿元，其中：职工医保基金增加预算金额为0.4亿元，城乡居民医保基金增加预算额为1.33亿元。

　　下一步，我局将从四个方面着手，进一步加强对各级经办机构医保基金使用、管理的监督和检查，确保医保基金的安全、高效运行。一是进一步加强对各级经办机构预付款支付工作指导和督促检查，并在时机成熟时通过建立“大财务、大结算”机制，将两定医疗机构结算工作收回市中心统一办理。二是进一步加强财务管理，明确责任，定期对往来款进行对账和清理，确保往来款项清楚明确。三是进一步加强对我局及下属单位所属单位银行账户管理工作，定期梳理银行账户开户情况，并定期清理核销无用的银行账户。四是进一步加强预算总额测算的科学性，在科学测算的基础上合理加大城镇职工医保基金DIP区域预算总额额度，将2023年、2024年支出权重占比从原来的3:7调整为1:9；调整城乡居民医保基金医共体打包总额和DIP区域预算总额测算方式，将各医共体内城乡居民医保基金收入扣除不纳入医共体结算定点医疗机构医疗费用和大病补充保险保费及提取一定比例风险金，用于大病补充保险出险分担等后，全额打包给医共体（含城乡居民医保基金DIP区域预算总额），再从各医共体打包总额中提取各县城乡居民医保基金DIP区域预算额度，组成全市2025年城乡居民医保基金DIP区域预算总额。

　　感谢各位代表对医保工作的关心、理解与支持。

　　领导署名：陈玉良

　　联 系 人：薛慧生

　　联系电话：13959397063

宁德市医疗保障局    

2025年5月16日    

  （此件主动公开）