谢钦楼委员:

　　《关于加大转市外就医医保报销比例差距的提案》（第20253149号）收悉。现答复如下：

　　一、关于加大转市外就医医保报销比例差距问题

　　近年来，我局按照国家、省医保待遇清单规定，坚持“尽力而为、量力而行”原则，兼顾确保医保待遇公平适度及医保基金运行安全，持续优化基本医保待遇，您提出“2025年内实现市内外同级别医院报销比例差距达到20个百分点”的建议，将有助于提高本地医疗服务利用率，引导患者优先选择本地医疗机构就医，但是国家医保局 财政部《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知 》（医保发〔2022〕22 号）规定：“异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点。”，目前我市居民医保市外报销比例55%较市级综合性医院报销比例65%相差10个百分点，已达到国家规定最低值，同时为巩固基本医保参保人员待遇水平，暂时还不宜再次降低异地人员报销比例。后续我局将规范我市基本医保参保人员转外就医行为，抑制随意、自行转外情况，引导患者优先选择本地医疗机构就医。

　　二、关于提高本地医疗服务利用率问题

　　近年来，城市化进程加快、医疗资源布局不均、异地就医政策优化，全国范围内转诊就诊率呈持续上升趋势。尽管我局已针对提升市域内就诊率积极采取措施，推动医保支付杠杆作用发挥，如实施市外医院与市内不同级别医院报销比例拉开差距、实行转外就医备案登记管理，对未经备案自行转外的报销比例降低5个百分点支付等等。但由于当前分级诊疗制度还不完善，受本地医院诊疗水平制约、群众就医习惯及意愿影响，加之各统筹区医保政策不统一，参保人员出于对本地医院不信任及至福州、上海等交通便利因素影响，大量转诊外流至县外、市外高等级医疗机构就医，现有医保经济手段对异地就医调控效果有限，转外就医已成为制约医疗机构可持续发展、引发医疗行业无序竞争以至“内卷”的主要因素。当然，我市已采取合作办医等有力措施扭转这一颓势，但医疗技术提升并非一朝一夕，需要一定时间周期，目前效果还未充分显现。您提出的“制定转外就医目录”的建议，也是进一步缓解转外就医比例过高，实现“看大病在本省解决，一般的病在市县解决，日常的头痛脑热在乡村解决。”的重要举措，有利于引导患者有限选择本地医疗机构就医，提高本地医疗服务利用率，按照部门职责分工，前期我局会同市卫健委研究相关工作思路，目前测算工作、病种论证还在有序进行中，待测算论证完毕，我局将及时跟进相关政策调整事宜。

　　三、提升本地医疗服务质量问题

　　医疗服务质量与参保人员就医体验息息相关。高质量的医疗服务有利于提升诊疗满意度，增强医保基金使用效率，让参保人员在就医过程中切实感受到医疗保障带来的实惠与便利。按照您的“激励医疗机构提升医疗技术水平，提高医疗服务质量”要求，

　　我局为激励医疗机构提升医疗技术水平，提高医疗服务质量，动态调整我市DIP支付方式改革相关政策。通过设置CMI值加成系数、三四级手术加成系数，即对CMI值高于同等级医疗机构CMI值的医疗机构最高加成0.02系数，对三级医疗机构开展四级手术占比高于同等级医疗机构占比的最高加成0.02系数，对二级及以下医疗机构开展三级手术占比高于同等级医疗机构占比的予以加成系数，同时对二级及以下医疗机构只要开展了四级手术就加成予以加成系数，最高加成0.02系数。通过加成系数以激励医疗机构提升自身医疗水平。同时在特例单议规则中设置创新技术病例申报类型，对符合创新技术病例类型的病例按实结算，引导医院诊疗水平向高精尖端领域发展。下一步，我局将进一步了解医疗机构开展的新技术新项目情况，如pet-ct等，将临床实际与结算清单数据相结合，探索通过病例分值加成的形式，鼓励医疗机构大力发展新技术新项目。

　　四、关于优化医疗资源配置问题

　　近年来，按照国家、省级医保待遇清单有关要求，我局采取积极措施，配合卫健部门落实分级诊疗制度，实施报销待遇向基层倾斜，有效提高医疗资源的利用率，目前我市城乡居民基本医保省、市、县、乡住院起付线分别为600元、500元、400元、50元(市内中医院较同级医院降低100元)，住院报销比例分别为55%、65%、83%、90%（市级中医院67%、县级中医院85%），起付标准与报销比例均向县域和基层倾斜，三级医疗机构与县域基层医疗机构报销比例相差25-35个百分点,与您的预期一致，通过发挥医保支付杠杆作用，引导居民基层就诊。

　　五、关于降低患者负担问题

　　近年来，我市医疗体系日趋完善、诊疗服务能力不断提升、医保惠民政策持续优化，市民在市内医疗机构治疗不仅方便，而且报销比例也高,参保人员转外就诊，不仅医疗自付费用高、耗费更多时间精力，且外出就医时产生的交通、食宿等个人费用，是不能纳入个人医疗费用报销范围的，这是增加群众就医负担的重要原因。为此我局通过电视、微信公众号、宣传折页等多种途径加强医保政策宣传，引导居民市内就医，如专门针对转外就医问题，我局在微信公众号发布《致宁德市基本医疗保险参保人员的一封信》，向参保群众宣传要“转变传统就医观念，理性选择转外就诊”，进一步提高医保政策知晓率，帮助群众算好转外就医明细账、长远账。与此同时，通过近年来多次调提基本医保住院待遇政策，截至2024年12月，我市城镇职工基本医保住院目录内报销比例从2023年的82.95%提升至85.62%，提高2.67个百分点；城乡居民基本医保住院目录内报销比例从2023年的60.98%提升至65%，提高4.02个百分点，基本实现国家、省待遇清单要求，不断提高参保群众医保获得感、幸福感。

　　六、提升医保基金使用效能问题

　　2022年以来，按照国家待遇清单规定，我局多次动态调提参保人员住院报销待遇水平，如职工医保方面，2023年梯次提高二级、一级医院住院报销比例1个、2个百分点,下调住院起付线标准，2024年提高大病保险报销为95%;居民医保方面，2023年全面大幅下调居住院起付线标准，2024年提高县级医疗机构住院报销比例3个百分点，市内市、县两级中医院在同级医院的基础上再提升2个百分点等措施，有效提高了包括肿瘤患者等在内基本参保人员的医保获得感，幸福感，您提出“提高本地就医肿瘤非手术治疗的患者的报销比例”的建议，可减轻就医患者的负担，使患者更易获得高价靶向药、放化疗等关键治疗，但国家、省医保待遇清单规定，“基本医疗保险覆盖城乡全体就业和非就业人口，公平普惠保障人民群众基本医疗需求”，同时在医保基金已经吃紧的情况下，不宜单独提高肿瘤患者的报销比例。

　　根据国家医保局官网的统计数据，医保药品目录已扩容惠及更多患者。自2018年国家医保局成立以来，连续7年开展医保药品目录动态调整，累计835种药品新增进入目录范围，其中2024年新增91种。2024年，协议期内397种谈判药报销2.8亿人次。

　　下一步，我局将认真听取委员的意见建议，在市卫健委出台限定转外病种目录的基础上，我局将结合医保基金承受能力，启动待遇政策调整程序，经省医保局同意后对基本医保参保人员限定转外就医病种目录疾病转外的在国家政策框架内实施基本医保报销比例降点支付，引导群众在市内就医。

　　领导署名：陈玉良

　　联 系 人：吴文锋

　　联系电话：0593-2880598

宁德市医疗保障局   

2025年7月2日    

  （此件主动公开）