郑进良、李敏代表：

　　《关于对宁德市医疗保障工作的几点建议》（第1330号）收悉，现答复如下：

　　一、关于加大医保资金使用监管问题

　　医保基金作为社会保障体系的重要构成部分，是人民群众的“看病钱”和“救命钱”。你们提出的“加大医保资金使用监管力度”的意见，对规范医疗服务行为、保障医保基金安全运行、减轻群众看病就医负担具有重要意义。近年来，为切实维护我市医保基金安全运行，保障全市参保人合法权益，我市医保部门通过线上智能审核、交叉互查、专项检查、飞行检查等多种方式对定点医疗机构规范使用医保基金情况多维度进行监管。以2024年为例，我局会同市卫健委推动全市定点医疗机构自查自纠，主动退回违规使用的医保基金921.52万元；全市追回（拒付）定点医药机构和参保人员违规使用的医保资金2796.49万元；并对重复收费、超标准收费、违反诊疗规范过度检查等违法违规使用医保基金的行为予以行政处罚1067.56万元。

　　你们提到的“优化医保资金使用结构”建议，近年来我局也在探索推进，特别是通过持续深化医保支付方式改革、动态调整医保政策等措施，不断提升医保基金使用效能。比如：按照国家、省级部署，根据“权益置换”，盘活职工医保个人账户，于2024年4月1日起实施职工医保门诊共济保障机制改革，进一步降低普通门诊统筹起付标准、提高普通门诊报销比例和最高支付限额，实现提升门诊待遇和降低个人账户划拨两项措施同步推进、逐步转换，提高了职工医保门诊保障功能。再如：2024年12月起，我市职工医保个人账户家庭共济范围持续扩大，涵盖配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母等，职工医保参保人通过创建家庭共济账户划拨个人账户资金给家庭成员使用，如支付看病购药费用、代缴城乡居民医保费等，使得职工医保个人账户资金可在家庭内流动，不仅提升职工医保个人账户资金使用效率，也有助于更多家庭成员间互助共济，减轻家庭医疗负担。今后工作中，我们也将持续巩固基金监管高压态势，筑牢医保基金监管防线，强化科学编制基金预算，提升医保基金管理科学化、精细化水平，进一步维护医保基金安全运行。

　　二、关于创新医保制度更好服务群众问题

　　医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，医疗保障制度与群众的幸福指数密切相关，你们提出结合宁德市的实际，制定更加符合群众需求、更加科学合理的医保政策，不仅与当前我国社会保障“尽力而为、量力而行”原则相吻合，也体现因地制宜、因势利导。近年来，我局按照上级工作部署，立足宁德实际，积极完善医保相关措施，为参保对象提供更加多元、更加优质、更加便捷的医保服务：一是完善多层次医疗保障体系。贯彻落实“1+3+N”多层次医疗保障体系,力争不断满足人民群众持续增长的医疗健康保障需求。现行基本医保按险种分为职工医保和居民医保，通过差异化缴费标准与待遇水平，实现多层次覆盖，兼顾公平与效率，满足不同收入群众的基本医疗保障需求。特别是近年来，我局在基金运行压力加剧的情况下，多次调提基本医保待遇，不断满足群众日益增长的医疗保障需求。二是加强医保与商业保险费的有效衔接。你们的建议也启发了我们，探索基本医保与商业保险一站式结算，发挥医保大数据优势，强化基本医保数据在商业保险理赔中的授权赋能应用，探索实现参保人员在定点医院基本医保与商业保险同步结算，进一步提升商保患者理赔效率，不断提高参保人员的就医满意度及获得感，争取在年内完成。三是创新“智能+政务服务”平台。我局于全省率先构建“智能办”“视频办”“引导办”“智能客服”等全新政务服务模式，提供“智能+”医保一体化服务方案，以智慧赋能医保治理，为参保群众提供更加智能、便捷、高效、温馨、优质的新型政务服务。截至2025年2月28日，已办理智能办业务40381人次，提供视频办服务14337人次，引导服务5194人次、智能咨询服务12714人次，显著提升政务服务质效。

　　三、关于医保与公共卫生协同互补问题

　　按照国家关于深化医药卫生体制改革有关部署，要求探索建立医疗、医保、医药统一高效的政策协同、信息联通、监管联动机制，推动“三医”协同治理。你们提出的这一建议，不仅能促进医疗卫生事业高质量发展，而且有利于提高健康治理效能、实现医疗服务和公共卫生服务的衔接。为此，近年来我局积极配合卫健部门加强基层医疗能力建设，提升服务效率，降低群众就医负担，促进疾病预防与诊疗融合，实现健康管理关口前移，一方面积极配合卫健部门实施家庭医生签约服务。2022年、2023年、2024年我局分别拨付家庭医生签约服务费1414.20万元、1489.02万元、1168.89万元，支持卫健部门做实做细签约服务内容，不断提高签约居民获得感、满意度，逐步形成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。另一方面推进村卫生室纳入医保定点管理。村卫生室作为农村医疗卫生服务体系的基础，与广大农村地区人民群众联系最直接，将村卫生室纳入医保定点管理有利于满足农村群众日益增长的医疗保障需求，提高常见病、多发病就医购药可及性。因此，2024年10月30日，我局会同市卫健委《转发省医保局 省卫健委关于进一步推进村卫生室纳入医保定点管理的通知》（宁医保〔2024〕97号），要求各地对照国家、省要求，扎实做好村卫生室建设、将符合条件的村卫生室纳入医保定点管理等工作，2024年全市位于行政村中的村所1967家，纳入医保定点1408家; 社区村所58家，纳入医保定点20家；共报销21.38万人次，支付统筹基金187.94万元，努力打通农村医疗保障服务的“最后一公里”。

　　同时市卫健委通过强化疾病监测、健康教育以及卫生保健等工作，积极提高居民健康素养，降低疾病发病率和死亡率。据统计，全市法定传染病报告发病率从2023年的1102.82/10万降至2024年的829.62/10 万，报告死亡率从1.362/10万降至1.140/10万，报告病死率从1.235‰降至1.375‰，均呈持续下降趋势；居民期望寿命从2021年的79.27岁提升至2023 年的79.59岁，2025年预计可以达到79.80岁；2024年全民健康素养水平达28.25%，较2023年提高1.54个百分点，公众健康意识和传染病防控能力显著增强。

　　（一）构建多元化疾病健康教育宣传矩阵

　　1.多渠道开展健康教育活动，提高居民健康意识。围绕重大传染病防控和重点健康主题宣传日（周、月），2024年通过“健康宁德”“宁德市疾控中心”等微信公众号发布健康科普信息569条，全市累计组织各类现场宣传和义诊活动2100余场次，发放宣传资料10万余份。联合《闽东日报》开设《卫生与健康》专栏，刊发专题报道40篇；在新宁德APP 创设《宁德疾控》栏目，发布工作动态及科普文章49篇。

　　2.开展居民健康素养监测。近年来，每年由卫健牵头，开展健康素养监测工作。2024 年累计入户调查近1826户居民，覆盖全市各县（市、区），回收有效问卷1798份，问卷有效率达 98.47%，经评估具备健康素养人数为508人，健康素养达到28.25%，达到了“十四五”工作要求，相比2022年的25.26%和2023年26.71%，有明显提高。

　　（二）强化疾病早筛早诊早治

　　1.完善重点传染病防控机制。建立重点人群筛查干预体系，深化医防融合机制。2024年开展65岁以上老年人艾滋病筛查175130人，发现阳性48例，积极落实管理和动员治疗。常态化开展重点人群结核病筛查工作，2024年累计筛查入学新生111058人，老年人150411人，新发现肺结核患者948例，全部纳入规范治疗管理。提升麻疹风疹、流感、手足口病等重点传染病监测敏感性，对可疑病例及时采样送检，实现早筛早诊。2022-2024年，累计完成检测麻疹标本244份，手足口病标本2192份，流感标本7245份，艾滋病抗体筛查标本4160份等。

　　2.推进慢性病综合防控。在柘荣县、寿宁县开展心脑血管高危人群筛查干预，累计筛查 4000 余人次，年度干预3000人次；宁德市中医院完成上消化道癌早筛600例，宁德市医院开展慢阻肺高危人群筛查4000例，对800例实施综合干预。强化基层医疗机构慢性病规范化管理，高血压、糖尿病患者治疗依从性和管理率显著提升。   

　　（三）做好保健对象和高层次人才的医疗保障服务

　　一是组织专场健康体检。每年在市医院组织开展一个月集中专场体检，实现全套体检项目一站式配套服务，满足保健对象健康服务需求，2024年已对接体检650余人。二是组织接种流感疫苗。在市医院建设专场集中接种，制作发放流感疫苗科普指南，完成疫苗接种培训、现场组织等工作，2024年共接种保健对象246人。三是开展定期上门巡诊。做好离休512干部每月上门巡诊和慢病管理等医疗服务，为老干部开通就医对接专人服务通道，解决长期以来老干部居家医疗、住院检查及就医购药等实际困难。四是做好医保待遇调整服务。根据市保健委《关于市直正处级干部医保待遇调整的通知》等文件精神，做好保健待遇调整的初核、分类、送审、申报、办理等事项，新增办理服务138人次。五是落实高层次人才保健待遇认定。将“天湖人才”(一类)、企业高管、特殊贡献等人才纳入参照二级保健待遇管理。2024年以来已办理高层次人才保健待遇调整20人次(新增16人次，退出4人次),累计为89名高层次人才办理保健待遇。

　　下一步，我局将认真听取吸收代表们意见建议，落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理机制，强化与卫健、公安、市场监管等多个部门协同监管，持续健全“1+3+N”多层次医疗保障体系，健全医保参保长效机制，充分发挥综合保障、梯度递减功能，持续巩固基本医保待遇提升成果，以医疗保障工作成效赋能医疗机构高质量发展。与此同时，我局将加强与代表们的日常沟通交流，改进政策宣传形式，丰富宣传载体，积极回应代表关切，及时推送工作信息，多渠道、多途径、多方式让代表们知晓医保工作动态。为加深代表们对医疗保障工作的认识和理解，并结合实际提出改进意见，不断提升我市医疗保障工作水平，我局拟组织邀请代表们开展医疗保障专项调研，今年6月调研活动方案已报市人大常委会审定。卫健部门也将创新健康教育方式，让健康知识更加深入人心，筑牢免疫屏障，广泛宣传动员重点人群接种疫苗，强化疾病监测预警，提高早发现早治疗能力。

　　感谢你们对医疗保障事业的支持和关心！

　　领导署名：陈玉良

　　联 系 人：吴文锋

　　联系电话：0593-2880598

宁德市医疗保障局    

2025年8月11日    

  （此件主动公开）